Невропатия бедренного нерва

Бедренный нерв, являясь самым крупным образованием поясничного спле-тения (первого-четвертого спинномозговых нервов), направляется вниз позади большой пояснич¬ной мышцы и попадает в мышечно-фасциальный желоб между подвздошной и поясничной мышцами, покрытый сверху подвздошной фасцией. На бедро из полости таза нерв проходит под паховой связкой, располагаясь на гребне лонной кости, и через мышечную лакуну попадает на переднюю поверх-ность бедра, покрытую подвздошно-гребешковой фасцией, а затем рассыпается на ряд конечных ветвей.

Первые мелкие мышечные ветви отходят от бедренного нерва к подвздош-ной и поясничным мышцам высоко (забрюшинно и на уровне таза). Конечные мышечные нервы направляются к гребенчатой, портняжной мышцам и главным образом к головкам четырехглавой мышцы; кожные – иннервируют передние и внутренние две трети поверхности бедра и внутреннюю поверхность голени, ме-диальную лодыжку и внутренний край стопы, а суставные – тазобедренный и ко-ленный суставы.

В верхнем этаже (забрюшинно) нерв повреждается в результате компрессии опухолью, абсцессом, гематомой. Перелом костей таза с кровоизлиянием в окру-жающие ткани – главная причина сдавления нерва в области подвздошно-поясничной мышечной борозды, под пупартовой связкой. В зоне бедренного тре-угольника нерв может непосредственно травмироваться во время пункции бед-ренной артерии при проведении чрезбедренной катетеризационной ангиографии или компремироваться аневризмой, увеличенным лимфоузлом, гематомой.

При поражении бедренного нерва боль локализуется в паховой области, распространяется в поясничную область, по передневнутренней поверхности бед-ра, голени. В зоне иннервации определяется гипестезия. Положительны симп¬томы Вассермана, Мацкевича. В тяжелых случаях развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Наличие подобной вынужденной позы, как правило, указывает на заболевание в брюшной полости или на спастическое состояние большой поясничной мышцы. Через две-три недели развивается слабость, гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. Нарушаются разгибание в тазобедренном и коленном суставах, наружное вращение бедра. Выпадает коленный рефлекс. Походка изменена, особенно затруднен подъем по лестнице.

Туннельные вертеброгенные повреждения бедренного нерва и его ветвей обусловлены мышечно-тоническими и нейродистрофическими изменениями под-вздошно-поясничной и портняжной мышц, паховой связки, подвздошно-гребешковой фасции и фасциального ложа приводящего канала. Наличие в анамнезе длительной люмбалгии, ограничения подвижности позвоночника с по-яснично-грудной миофиксацией, преобладание в клинической картине симптомов раздражения нерва (боли, парестезии) над симптомами выпадения, отсутствие контрактур, мышечных атрофий, выявление триггерных болевых точек в местах ущемления нерва под паховой связкой у входа в гунтеров канал и у выхода ветвей подкожного нерва позволяют правильно поставить диагноз и локализовать «кап-канный» синдром.

Наиболее ранимой частью бедренного нерва является внутренний подкож-ный нерв ноги, который проходит по бедру вместе с сосудами, располагаясь поза-ди портняжной мышцы в гунтеровом канале. Под кожу нерв выходит в нижней трети медиальной поверхности бедра и, прободая фиброзную пластинку между медиальной широкой и большой приводящей мышцами, делится на поднадколенниковую ветвь, иннервирующую кроме кожи в одноименной зоне надколенник, внутреннюю коллатеральную связку и капсулу коленного сустава, и основную нисходящую ветвь, которая вместе с большой скрытой веной огибает медиальный надмыщелок бедренной кости и спускается по медиальной поверхности голени до стопы.

Туннельное поражение главного ствола подкожного нерва обнаруживает-ся в точке выхода его из приводящего канала, расположенной на 10 см выше внутреннего надмьпцелка бедра. При этом боли, парестезии и расстройства чув-ствительности определяются по всей медиальной поверхности голени – от колен-ного сустава до медиального края стопы.

Сдавление поднадколенниковой ветви происходит у края сухожилия порт-няжной мышцы впереди внутреннего надмьпцелка бедра. В этом случае локали-зация боли, парестезий ограничена медиальной частью коленного сустава. Сустав-ные ветви повреждаются при дистрофических изменениях в коленном суставе.

Компрессионно-ишемическая невропатия нисходящей ветви подкожного нерва возникает на месте фиброзного канала позади внутреннего надмьпцелка бедра. Такое поражение исключает зону коленного сустава из имеющихся при этом сенсорных нарушений.

Повреждение внутреннего подкожного нерва ноги нередко происходит вследствие флебэктомии, при операциях в области коленного сустава, в результате травмы бедра, коленного сустава, особенно у футболистов. Иногда нерв сдав-ливается костными опухолями или ганглием, исходящим из коленного сустава.

В типичных случаях нетравматическая (туннельная) невропатия внутреннего подкожного нерва наблюдается у полных женщин среднего или пожилого возраста, длительно страдающих вертеброгенной люмбалгией и имеющих О- или Х-образную деформацию ног, а также дистрофические изменения в мышцах бедра и коленных суставах. В 20 % случаев боли могут быть двусторонними. Болевой синдром усиливается при ходьбе; особенно тяжело таким больным подниматься по лестнице, входить в транспорт при высоком расположении ступенек. В тяжелых случаях может развиться неполная контрактура сустава в положении неполного сгибания, полное разгибание ноги ограничено из-за нарастания боли. Блокада нерва на уровне сдавления устраняет боль и восстанавливает полный объем движений в суставе.