Невропатия запирательного нерва

Нерв является продолжением передних ветвей третьего и четвертого пояс-ничных спинномозговых нервов, спускается по внутреннему краю большой пояс-ничной мышцы, выходит из-под нее на уровне крестцово-подвздошного сочлене-ния и, спускаясь по боковой стенке малого таза, вступает в запирательный канал, образованный сверху лонной костью, снизу мембраной, покрывающей запира-тельные мышцы. Здесь он отдает ветвь к наружной запирательной мышце, затем переходит на бедро и делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь ин-нервирует гребешковую, тонкую, короткую и длинную приводящие мышцы, зад-няя – большую приводящую мышцу бедра, сумку тазобедренного сустава, надкостницу бедренной кости. Кожные ветви снабжают нижнюю половину внут-ренней поверхности бедра.

Запирательный нерв может повреждаться под поясничной мышцей (травма позвоночника, гематома, натечник), на уровне крестцово-подвздошного сочлене-ния (сакроилеит, травма, гипермобильность), в малом тазу (опухоль матки, яич-ников, сигмовидной и прямой кишки, воспалительные инфильтраты, натечник при спондилите), в запирательном канале (грыжа, остеит лонной кости), по выходе из него на верхнемедиальной поверхности бедра (позиционное сдавление, по-слеоперационный рубец).

Туннельная запирательная невропатия чаще всего связана с компрессией сосудисто-нервного пучка в запирательном канале, в месте выхода из него, ниже на бедре спазмированными приводящими мышцами; реже возникает высокое сдавление в области измененной большой поясничной мышцы. Нарушения двига-тельного стереотипа с деформацией позвоночника, таза и рефлекторными мы-шечно-дистоническими и нейродистрофическими изменениями в фиброзных, мышечных и костных тканях по пути следования нерва лежат в основе компрес-сионно-ишемического поражения запирательного нерва.

Клиническая картина характеризуется болью в медиальных отделах бедра на 2 см ниже паховой складки, которая иррадиирует книзу по внутренней поверх-ности бедра и вверх в промежность, прямую кишку, в область тазобедренного су-става. Боль усиливается при отведении ноги в сторону, в сидячем положении. Ло-кальная и отраженная боль, парестезии воспроизводятся при пальпации нерва у выхода из запирательного канала.

Объективные инструментальные, электрофизиологические исследования обнаруживают вторичные нейродистрофические изменения в запирательных мышцах, мышце, поднимающей задний проход; рентгенологически выявляются дистрофические изменения в крестцово-подвздошном и лонном сочленении, в та-зобедренном суставе. Определяются гипотрофия, слабость приводящих мышц бедра; при ходьбе нога совершает циркумдуцирующее движение. Однако двига-тельный дефект наступает редко (после нескольких лет заболевания), чаще пре-обладают симптомы раздражения в виде приступообразных спазмов приводящих мышц или отмечается их постоянное тоническое напряжение с приводящей сги-бательной контрактурой бедра, нарушающей походку. Расстройства чувствитель-ности чаще ограничиваются участком в нижней трети внутренней поверхности бедра.