1.2 Подходы к классификации зубочелюстных аномалий
Распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) как среди детского, так и взрослого населения России достаточно высока. По различным данным, она составляет от 41,1 % до 95,3 % (В. М. Безруков, 2000). Результаты исследований, проведенные В. Н. Трезубовым, Р. А. Фадеевым, О. В. Барчуковой (2003), свидетельствуют о встречаемости ЗЧА среди лиц 16–25-летнего возраста порядка 79 % [15].
Не менее распространены ЗЧА и за рубежом. Так, в Финляндии, по данным M. L. Tuominen, R. J. Tuominen, 1994, распространенность ЗЧА составляет порядка 47 %, по данным U. Varrela, 2008 — 60 %; в Дании — 45 % (K. R. Burgersdijk et al., 1991); Норвегии — 37 % (L. V. Espeland, A. Steenvik, 1991); США — 35 % (В. М. Безруков с соавт., 2000) [15].
При этом в общей структуре ЗЧА среди европейского населения чаще встречается дистальный прикус — 24,5–37,5 %, реже — глубокий прикус — 13,4 % (А. С. Щербаков, 1986). Распространенность мезиального прикуса среди европейцев составляет до 12 % (Н. Г. Аболмасов, 1982), а открытого прикуса — 10,5 % (Ю. Л. Образцов, 1991).
На всем протяжении развития ортодонтии было предложено большое количество классификаций ЗЧА. Ниже представлен краткий обзор некоторых из них.
В 1889 г. Э. Энглем была предложена, используемая и по сей день, морфологическая классификация ЗЧА. В ее основе лежит характер смыкания первых постоянных моляров. При разработке этой классификации Энгль исходил из того, что первый постоянный моляр верхней челюсти, прорезываясь, занимает постоянное место в зубном ряду, вслед за молочным моляром. Кроме того, по мнению Э. Энгля, местоположение верхнего первого моляра всегда соответствует локализации crista zygomatica. Смыкание первых моляров верхней и нижней челюстей Энгль назвал «ключом окклюзии». Автор выделил три класса смыкания моляров [20].
Первый класс — «ключ окклюзии» не нарушен: мезиальный щечный бугорок первого верхнего постоянного моляра расположен в межбугорковой борозде нижнего первого постоянного моляра. Таким образом, патология локализуется только перед первыми молярами и касается или расположения зубов, или развития альвеолярной части и тела челюсти (рис. 1, а).
Второй класс характеризуется дистальным расположением нижнего первого постоянного моляра. При таком соотношении мезиальный щечный бугорок первого верхнего постоянного моляра находится перед межбугорковой бороздкой первого нижнего постоянного моляра. Определяется или контакт между одноименными бугорками, или мезиально-щечный бугорок первого верхнего постоянного моляра располагается между бугорком второго премоляра и мезиальным щечным бугорком первого постоянного нижнего моляра, что зависит от выраженности аномалии. Изменения соотношения зубов отмечаются во всему зубному ряду. Возможны два подкласса аномалии:
Рис. 1. Классификация Энгля: а) первый класс; б) второй класс, первый подкласс; в) второй класс, второй подкласс; г) третий класс
первый — верхние резцы наклонены в губном направлении (протрузия) (рис. 1, б).
второй — верхние резцы наклонены нёбно (ретрузия) (рис. 1, в).
В обоих подклассах дистальное соотношение в боковых участках может быть однои двухсторонним.
Третий класс характеризуется нарушением смыкания первых моляров, при котором мезиально-щечный бугорок верхнего первого моляра расположен дистально по отношению к бороздке между щечными бугорками нижнего первого моляра (рис. 1, г). Аномалии третьего класса также могут быть двухсторонними и односторонними.
Кроме сагиттальных аномалий прикуса, Энгль различал семь видов аномалий отдельных зубов, именуя их окклюзией [14]:
лабиальную или буккальную окклюзию;
лингвальную или нёбную окклюзию;
мезиальную окклюзию;
дистальную окклюзию;
тортоокклюзию;
инфраокклюзию;
супраокклюзию.
Классификация Энгля имела большой успех в конце XIX века, так как внесла определенный порядок в диагностику ЗЧА. Это была доступная по простоте, общепринятая классификация аномалий прикуса, которая применяется специалистами и в настоящее время.
Однако классификация Энгля имеет ряд недостатков.
Во-первых, расположение первого моляра верхней челюсти не всегда постоянно: при удалении молочных моляров, премоляров или их адентии он может смещаться мезиально. Кроме того, верхняя челюсть может занимать переднее положение в черепе, и тогда расположение первого моляра меняется.
Во-вторых, использовать классификацию Энгля можно лишь при сменном и постоянном прикусе. Ее невозможно использовать в период прикуса временных зубов.
В-третьих, классификация характеризует аномалии прикуса лишь в сагиттальном направлении, не учитывая изменений по вертикали и трансверзали.
В-четвертых, данная классификация не учитывает функциональных и эстетических нарушений.
В-пятых, классификация Энгля не позволяет определить локализацию аномалии, не учитывает ее патогенез [6].
Классификация П. Симона (1919). П. Симон построил свою классификацию на принципе определения отклонений структур зубочелюстной системы относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей черепа: сагиттальной, горизонтальной и фронтальной. Автором были выделены аномалии зубов, зубных рядов и челюстей.
Аномалии положения зубов: зуб расположен вне зубного ряда вестибулярно, орально, мезиально или дистально от своего места, повернут вокруг оси.
Аномалии строения зубных рядов и челюстей:
контракция — сужение зубных рядов и челюстей, определяется по отношению к сагиттальной плоскости;
дистракция — расширение зубных рядов и челюстей, определяется по отношению к сагиттальной плоскости;
протракция — зубной ряд и челюсть смещены вперед, определяется по отношению к фронтальной плоскости;
ретракция — зубной ряд и челюсть смещены назад, определяется по отношению к фронтальной плоскости;
аттракция — зубной ряд или его часть расположены выше окклюзионной плоскости, определяется по отношению к горизонтальной плоскости;
абстракция — зубной ряд или его часть расположены ниже окклюзионной плоскости. Определяется по отношению к горизонтальной плоскости [28].
Отклонение может быть локализовано в пределах как одного, так и двух зубных рядов, может относиться к зубам или к зубам и альвеолярной части, или к зубам, альвеолярной части и телу челюсти.
При использовании данной классификации перечисляются все отклонения от той или иной плоскости зубов, альвеолярных частей и тел челюстей для каждой челюсти отдельно, например: протракция (смещение вперед) зубного ряда верхней челюсти, ретракция (смещение назад) зубного ряда нижней челюсти при абстракции передних участков обеих челюстей.
Этиопатогенетическая классификация Канторовича (1932). На основании этиологических признаков предложено выделить следующие группы аномалий: эндогенные аномалии, вызванные преимущественно наследственными причинами (нижняя прогнатия, глубокий прикус и диастема); экзогенные аномалии, вызванные преимущественно внешними условиями (сжатие или искривление альвеолярных частей челюстей, искривление тела челюсти, задержкой роста челюстей в связи с потерей зубов и др.); дистальный прикус, возникающий в результате заднего положения нижней челюсти [16].
Функциональную классификацию ЗЧА предложил А. Я. Катц (1933). В ней он учитывал функциональную патологию жевательных мышц. За основу морфологических изменений автор взял соотношение моляров по Энглю, рассмотрел три возможные группы отклонений в развитии жевательного аппарата. Каждая группа аномалий дополняется функциональным состоянием мышц челюстно-лицевой области.
Первая группа включает все аномалии с нарушением функциональной нормы лишь в участках передних зубов при нормальном соотношении первых постоянных моляров. Функциональная патология возникает в результате превалирования вертикальных движений нижней челюсти над боковыми и проявляется функциональной недостаточностью всех жевательных мышц.
Вторая группа по морфологическому строению соответствует второму классу по Энглю, а с точки зрения функции характеризуется недоразвитием мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. При этом значительно уменьшается площадь функционирующих жевательных поверхностей обеих зубных дуг, возникает расхождение бугорков и борозд артикулирующих зубов.
Третья группа соответствует морфологическому строению жевательного аппарата по третьему классу Энгля, что связано с чрезмерной функцией мышц, выдвигающих нижнюю челюсть [24].
Таким образом, в своей классификации А. Я. Катц сделал попытку соединить морфологические проявления нарушений с функциональной патологией жевательных мышц и причиной развития аномалий. Главным ее недостатком является то, что она учитывает лишь аномалии прикуса в сагиттальном направлении и с морфологической точки зрения имеет те же недостатки, что и классификация Энгля. Теоретические положения были построены на эмпирических выводах, поскольку в то время не было методик изучения функций отдельных мышц.