5. Зміст заняття:

Періоди внутрішньоутробного розвитку плода

1. Термінальний, або власне зародковий період (1-й тиждень). По­чинається з моменту запліднення яйцеклітини й закінчується імплан­тацією утвореної бластоцисти у слизову оболонку матки.

2. Період імплантації (40 год — 2 доби). Під дією тератогенних фак­торів під час цього періоду настає смерть ембріона.

3. Ембріональний період (5—6 тиж). Під час цього періоду харчу­вання зародка відбувається з жовткового мішка. Відбувається заклад­ка майже всіх органів і систем. Дія тератогенних факторів спричи­нює ембріопатії. Термін вагітності від 3 до 7 тиж є критичним.

4. Неофетальний, або ембріофетальний, період (з 6-го до 8-го тиж­ня). Під час цього періоду формується плацента, що співпадає із закін­ченням формування більшості внутрішніх органів (крім центральної нервової та ендокринної систем). Правильне формування плаценти та плацентарного кровообігу визначає подальшу інтенсивність розвитку плода.

5. Фетальний період (від 9-го тижня до народження):

а) ранній фетальний період (від початку 9-го тижня до кінця 28-го). Відбувається інтенсивний ріст і тканинна диференціація органів і сис­тем. Під дією тератогенних факторів може бути затримка росту, гіпо­плазія органів, дисплазії. У цей час починає формуватися імунітет, у відповідь на інфекцію відзначаються сполучнотканинні проліферативні ре­акції — цироз, фіброз;

б) пізній фетальний період — від 28-го тижня до пологів. У разі дії несприятливих факторів може бути дострокове переривання вагіт­ності, внутрішньоутробна гіпотрофія. Відзначається специфічність ураження систем та органів. Утворюються депо компонентів харчу­вання, які в достатній кількості можуть буті введені з молоком матері (кальцій, залізо, вітамін В₁₂), утворюється депо бурого жиру, починає вироблятися сурфактант.

Інтранатальний, неонатальний, перинатальний періоди

Інтранатальний період починається з регулярних пологових переймів до перев'язки пуповини (від 2—4 до 15—18 год). Період новонародженості починається від моменту народження дитини і продовжується до 4 тиж. Його тривалість залежить від ступеня зрілості новонародженого. Це перший період позаутробного життя, коли відбувається процес при­стосування дитини до нових умов зовнішнього середовища. В організмі новонародженого відбувається інтенсивна перебудова різних систем та органів, які характеризуються морфологічною незакінченістю будови й функціональною незрілістю. Усі системи організму перебувають у стані нестійкої рівноваги, і навіть незначні зміни умов життя новонародже­ного можуть спричинити значні зміни стану його здоров'я. З моменту народження починає функціонувати мале коло кровообігу і відбувається перехід на легеневе дихання. Новонароджений переходить на ентеральний тип харчування. У корі головного мозку переважають процеси галь­мування над процесами збудження, що проявляється значною трива­лістю сну (20—22 год впродовж доби).

Неонатальний період об'єднує два підперіоди.

1. Ранній неонатальний період (від народження до 7-ї доби — 168 год). У цей час спостерігаються пограничні стани: фізіологічний катар шкіри, фізіологічна жовтяниця, фізіологічна втрата маси тіла, сечо­кислий інфаркт, статевий криз, а також виявляються аномалії роз­витку, фетопатії, спадкові захворювання, гемолітична хвороба при антигенній несумісності крові матері та плода, клінічні прояви поло­гової травми, асфіксії, наслідки внутрішньоутробного інфікування або інфікування під час пологів, прояви аспіраційного синдрому; гнійно-септичні захворювання, вірусні ураження кишечнику та дихальних шляхів; синдром дихальних розладів внаслідок незрілості легеневої тканини та гіпертензії малого кола кровообігу.

2. Пізній неонатальний (від 7-ї до 28-ї доби життя — 21 день). Пері­од відновлення після перенесених дезадаптаційних синдромів.

Перинатальний період триває з 28-го тижня вагітності до 7-ї доби життя. Включає пізній фетальний, інтранатальний та ранній неона­тальний періоди.

Для оцінки фізичного розвитку новонародженого використовують середні статистичні показники основних параметрів залежно від гестаційного віку або оціночні таблиці за типом перцентилів. Гестаційний вік визначають за часом останньої менструації матері, датою пер­шого ворушіння плода, за даними об'єктивного обстеження вагітної в жіночій консультації, включаючи ультразвукове дослідження, а та­кож на основі клінічної оцінки ступеня зрілості новонародженого.

Відповідно до статистичних даних показники у межах М ± 2а або Р 10—90 вважаються за нормальні для даного гестаційного віку, а відхилення у середньому М на 2а та більше або понад Р 90 та нижче Р 10 є різким відхиленням від норми. Важливе значення для оцінки фізичного розвитку має характеристика пропорційності будови тіла та стану харчування новонародженої дитини.

Визначення критеріїв живонародженості та мертвонародженості

Живонародженість — це повне вигнання або витягнення продукту зачаття з організму матері незалежно від тривалості вагітності, який після такого відокремлення дихає або виявляє інші ознаки життя, такі як серцебиття, скорочення м'язів, пульсація пуповини, незалежно від того, перерізана вона або ні, чи відшарувалася плацента. Кожен про­дукт такого народження вважається живонародженим.

Смерть плода (мертвонароджений плід) — це смерть продукту за­чаття до його повного вигнання або вилучення з організму матері неза­лежно від тривалості вагітності. На смерть вказує той факт, що після такого відокремлення плід не дихає чи не виявляє інших будь-яких ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або певні рухи м'язів.

Доношений новонароджений — дитина, що народилася при терміні гестації від 37 тиж до 42 тиж із середніми показниками маси тіла. У доношеної новонародженої дитини голова становить 1/4 частина тіла. Важливе значення має визначення форми голови та обводу черепа при народженні. Впродовж перших 2—3 днів життя в дитини зберігаєть­ся конфігурація черепа, що обумовлена проходженням голівки через пологові шляхи матері. До варіантів норми належать такі форми че­репа, як доліхоцефалічний, брахіцефалічний, череп у вигляді башти. Обвід голови в доношених дітей становить 33—36 см, може переви­щувати обвід грудної клітки на 1—2 см. Велике тім'ячко відкрите, його розміри в нормі не перевищують 2,5—3 см. Мале тім'ячко — у діаметрі не більше ніж 0,5 см — може бути відкритим у 25—ЗО % до­ношених новонароджених.

Недоношений новонароджений — дитина, що народилася в термін від 24 до 37 повних тижнів гестації.

Переношений новонароджений — дитина, що народилася в термін 42 повні тижні гестації та більше.

При співставленні показників фізичного розвитку дитини та тер­міну гестації (гестаційного віку) виділяють такі групи дітей:

1. Новонароджені з великою масою тіла.

2. Новонароджені з нормальним фізичним розвитком для визначе­ного гестаційного віку.

3. Новонароджені з низькою масою тіла щодо гестаційного віку або новонароджені із затримкою внутрішньоутробного розвитку.

4. Новонароджені з внутріпіньоутробною (вродженою) гіпотрофією.

Фази найбільшого напруження адаптаційних реакцій. «Синдром дитини, що тільки народилася»

Ранній неонатальний період має такі фази найбільшого напру­ження адаптаційних реакцій: перші 30 хв — гостра респіраторно-гемодинамічна адаптація; 1-піа — 6-та година — фаза аутостабілізації; 3-тя — 4-та доба — напружена метаболічна адаптація у зв'язку з пере­ходом дитини на анаболічний тип обміну речовин, лактотрофний тип харчування.

Фізіологічна перебудова відзначається з боку всіх основних систем органів новонародженого. Слід відзначити, що не всі транзиторні ста­ни відзначаються в кожного новонародженого, деякі з них спостері­гаються лише в недоношених дітей.

Завдяки центральній нервовій системі відбувається адаптація но­вонародженої дитини до змін навколишнього середовища (звук, тем­пература, вологість, больові навантаження під час пологів). Серед гра­ничних станів щодо нервової системи виділяють пологовий катарсис, «синдром дитини, що тільки народилася», імпритинг.

Пологовий катарсис — дитина в перші секунди життя не реагує на больові, звукові та інші подразники, у неї відсутній м'язовий тонус, не викликаються рефлекси. Це обумовлено виділенням у плода ендо­генних опіатів (метіонін-енкефалін, лейцин-енкефалін, В-, 3-, У-ен-дорфіни). Аутоанальгетичний ефект обумовлює також підвищення після народження впродовж перших днів життя рівня пептидів-аналь-гетиків — бомбезину, субстанції Р, нейротензину. Ці пептиди регу­люють виділення низки гормонів (травного тракту, підшлункової за­лози, симпато-адреналової системи тощо).

«Синдром дитини, що тільки народилася» — вплив внутрішніх подразників під час пологів, підвищений синтез катехоламінів обу­мовлюють перший вдих, крик дитини, збудження шийних і лабірин-тних рефлексів із формуванням типової пози новонародженого та м'я­зового тонусу. Впродовж наступних 5—10 хв дитина активна, зіниці широко відкриті. Викид катехоламінів сприяє всмоктуванню рідини з дихальних шляхів, стимулює синтез сурфактанту, збільшує крово­обіг у життєво важливих органах — головному мозку, серці.

Імпритинг — запам'ятовування новонародженою дитиною особли­востей, що діють на неї під час народження.

Причини невиношування. Гестаційний вік недоношених дітей

Недоношені діти — немовлята, народжені в термін гестації 24— 37 тиж. Група найвищого ризику — глибоко недоношені діти з геста-ційним віком 32 тиж і менше, масою тіла 1500 г і менше.

Передчасно народжені діти — це такі, які мають масу тіла менше ніж 2500 г, довжину тіла 35—45 см.

Для оцінки гестаційного віку недоношених дітей більш широко користуються таблицею Д. Балларда (1979), яка містить 7 морфоло­гічних і 6 неврологічних критеріїв передчасного народження, що оці­нюються в балах, а за сумою балів визначається термін гестації.

Морфологічні ознаки недоношеності: тонка червона або рожева шкіра, через яку видно судини; наявність лануго; недостатньо виражені складки на підошвах; несформовані грудні залози; недостатньо сфор­мовані вушні раковини, м'який хрящ вушних раковин; гладенька ка­литка, неопущені яєчка у хлопчиків, великі статеві губи не закрива­ють малі в дівчаток.

Серед неврологічних ознак недоношеності відзначають такі: поза дитини, тонус м'язів, симптом квадратного вікна (кут приведення кисті дитини до передпліччя в глибоко недоношених дітей становить 90—60°; підколінний кут — 180—130°); симптом косого руху (приве­дення ліктя до протилежної аксилярної ділянки); притягування п'ят­ки дитині до вуха (цей симптом позитивний тільки в немовлят з гес-таційним віком, меншим ніж 28 тиж).

Розподіл недоношених дітей за гестаційним віком:

І ступінь недоношеності — 35—37 тиж;

II ступінь недоношеності — 32—34 тиж;

III ступінь недоношеності — 29—31 тиж;

IV ступінь недоношеності — 24—28 тиж. Основні причини невиношування:

1. Гострі та хронічні урогенітальні інфекції: токсоплазмоз, герпес, цитомегаловірусна інфекція, хламідійна, мікоплазмова інфекції.

2. Гестоз.

3. Екстрагенітальна патологія.

4. Гормональний дисбаланс.

5. Імунобіологічний конфлікт.

6. Ендокринна, хромосомна патологія.

7. Соціально-економічні фактори.

8. Багатоплідна вагітність.

Життєздатність плода визначається з 22—24-го тижня гестації, коли початок синтезу сурфактанту в плода дозволяє забезпечити мож­ливість самостійного дихання. Незрілість сурфактанту, яка спостері­гається до 35—36-го тижня гестації, визначає респіраторний дистрес-синдром І типу (хворобу гіалінових мембран) як провідну патологію глибоко недоношених дітей.

Основні патологічні стани в недоношених дітей

1. Синдром дихальних розладів.

2. Гіпоксично-ішемічні пошкодження центральної нервової систе­ми (внутрішньошлуночкові, перивентрикулярні крововиливи, пери-вентрикулярна лейкомаляція).

3. Перинатальні інфекції.

4. Пневмонія.

6. Виразково-некротичний ентероколіт.

7. Сепсис.

8. Анемія.

Особливості ураження центральної нервової системи в недоношених дітей

Серед причин перинатальних уражень центральної нервової систе­ми в недоношених дітей переважають гіпоксія, гіпоксія-ішемія, пе­ринатальні вірусні інфекції, метаболічні порушення. Менше значен­ня має пологова травма.

Клінічні форми перинатального ураження центральної нервової системи в недоношених дітей:

1. Гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи:

— без внутрішньочерепних крововиливів;

— з внутрішньошлуночковими крововиливами;

— з перивентрикулярними крововиливами;

— з перивентрикулярною лейкомаляцією.

2. Інфекційні пошкодження центральної нервової системи: енце­фаліт, менінгоенцефаліт, гнійний менінгіт.

3. Вроджені вади розвитку.

Наявність незрілого субепендимального гермінативного матриксу в глибоко недоношених дітей зумовлює високу частоту розвитку внутрішньошлуночкових і перивентрикулярних крововиливів, які зустрі­чаються в 50 % дітей з гестаційним віком меншим ніж 32 тиж, масою тіла меншою ніж 1500 г. У недоношених дітей з масою тіла меншою ніж 1000 г частота внутрішньошлуночкових крововиливів становить 60—70 %. Внутрішньошлуночкові та перивентрикулярні крововили­ви також можуть бути наслідком перинатальної гіпоксії, асфіксії, внутрішньоутробної вірусної, мікоплазмової інфекції плода.

Фактори ризику внутрішньошлуночкових і перивентрикулярних крововиливів:

1. Гестаційний вік — 32 тиж і менше, маса тіла — 1500 г і менше.

2. Урогенітальна інфекція в матері (генітальний герпес, цитомега-ловірусна, мікоплазмова інфекція).

3. Тяжка перинатальна гіпоксія, асфіксія.

4. Транспортування дитини в перші години після народження.

5. Гіпотермія.

6. Артеріальна гіпотензія або гіпертензія.

7. Гіпоксемія, гіперкапнія.

8. Тривала штучна вентиляція легень із використанням жорстких параметрів.

9. Синдром відкритої артеріальної протоки.

10. Метаболічні розлади.

11. Коагулопатії.

12. Дефіцит вітаміну К.