6.3Болезни органов пищеварения

1. Синдром диспепсии

1. Ощущение дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованные в эпигастрии, ближе к срединной линии, не имеющие связи с актом дефекации (для функциональной диспепсии - продолжительность симптомов не менее 12 недель за последние 12 месяцев).

2. Обязательно проведение ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, общеклинических исследований.

• Функциональная диспепсия;

• Хронический гастрит, дуоденит;

• Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки;

• Рак желудка;

• Хронический гепатит, цирроз печени;

• Хронический панкреатит;

• Хронический холецистит.

2. Синдром раздраженного кишечника

1. Боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после акта дефекации, обстипация, диарея или их чередование, имеющие связь с абдоминальными болями (симптомы сохраняются в течение не менее, чем 3 месяцев).

2. План дополнительных исследований определяется кругом заболеваний для дифференциальной диагностики. Для подтверждения висцеральной гиперальгезии – балонно-дилатационный тест.

• Синдром раздраженного кишечника;

• Лактазная недостаточность;

• Колоректальный рак;

• Дивертикулёз кишечника;

• Язвенный колит;

• Болезнь Крона;

• Эндокринопатические кишечные дискинезии;

• Глютеновая энтеропатия;

• Лимфома кишечника;

• Болезнь Уиппла;

• Ишемический колит;

3. Синдром мальассимиляции (мальдигестия+мальабсорбция)

1. Потеря массы тела в условиях полноценного питания; клинические симптомы полигиповитаминозов, нарушений белкового, минерального и водного обмена, плюригландулярной недостаточности. Характерна диарея с полифекалией, стеато-, креато-, амилореей.

2. Проба с d-ксилозой, проба с йодистым калием, проба Ван де Камера (определение в суточном кале нейтральных жиров), тест Шиллинга и др. Обязательны копрограмма, колоноскопия.

• Врождённые нарушения всасывания (аминоацидурия, дисахаридазная недостаточность, синдром голубых склер и др.);

• Первичный синдром нарушенного всасывания (глютеновая энтеропатия, соевая энтеропатия, тропическая спру);

• Вторичный синдром нарушенного всасывания (хронический панкреатит, синдром приводящей петли, лимфома, синдром Золлингера-Элиссона, паразитозы, экссудативная энтеропатия, амилоидоз и др.)

4. Синдром недостаточности кардии

1. Отрыжка (кислая, горькая, воздухом), изжога, проявляющиеся в горизонтальном положении и наклонах тела, при натуживании, после обильной еды.

2. Суточное мониторирование пищеводной рН (более 50 эпизодов патологической рН /ниже 4,0 или выше 7,0/ с продолжительностью не менее часа), положительная проба Бернштейна, Степенко; при эзофагоманометрии – снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера до 9 мм.рт.ст. и ниже. Обязательны ЭГДС и рентгенография с бариевой взвесью в вертикальном, горизонтальном положении.

• Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, в т.ч. осложненная синдромом Баррета;

Наиболее частые причины и условия для развития синдрома недостаточности кардии:

• Употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кофеин;

• Поражение блуждающего нерва (при сахарном диабете и т.д.);

• Курение и употребление алкоголя;

• Системная склеродермия;

• Диафрагмальная грыжа;

• Метеоризм и дуоденостаз;

• Язвенная болезнь;

• Употребление в пищу жиров, мучных изделий, острых и жаренных блюд.

5. Синдром желудочного кровотечения

1. Кровавая рвота (цвета «кофейной гущи», симптомы острого малокровия, дегтеобразный стул (мелена).

2. При ЭГДС обнаруживается источник кровотечения.

• Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки;

• Синдром Маллори-Вейсса;

• Геморрагический гастрит (эрозивные поражения, кровотечение per diapedezin);

• НПВС-гастропатия;

• Рак желудка;

• Портальная гипертензия (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка);

6. Синдром кишечного кровотечения

1. Симптомы острого малокровия, дегтеобразный стул, неизмененная кровь в кале при кровотечении из дистальных отделов кишечника.

2. При колоноскопии обнаруживается источник кровотечения.

• Злокачественные опухоли ободочной кишки;

• Язвенный колит;

• Болезнь Крона;

• Балантидиаз, амёбная дизентерия;

• Дивертикулёз;

• Язва дивертикула Меккеля;

• Врождённые телеангиоэктазии;

• Геморрой;

• Полипы ободочной кишки;

• Туберкулёзный колит;

• Лейкозы, лимфомы.

7. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Вариант синдрома мальассимиляции

• Хронический панкреатит;

• Рак поджелудочной железы;

7. Синдром портальной гипертензии

1. Портокавальные анастомозы («голова медузы»), геморрой, спленомегалия, метеоризм и асцит, пищеводное и желудочное кровотечение.

2. При ЭГДС – флебоэктазии пищевода и желудка. По данным УЗИ - увеличение диаметра v.portae более 13 мм. Печёночное венозное давление заклинивания более 200 мм.вод.ст.

• Цирроз печени вирусной и алкогольной этиологии;

• Фульминантный вирусный гепатит;

• Метапластическая карцинома;

• Синдром Бадда-Киари;

• Спленомегалия, не связанная с заболеваниями печени (полицитемия, миелофиброз, болезнь Гоше, лейкоз, миелоидная метаплазия);

• Гемохроматоз;

• Шистосомоз;

• Недостаточность ₁-АТ;

• Тромбоз нижней полой вены;

• Кардиомиопатия;

• Заболевания сердца с поражением клапанов;

• Констриктивный перикардит;

• Саркоидоз;

• Артериовенозная фистула (болезнь Рандю-Ослера, травма, биопсия печени, гепатоцеллюлярная карцинома);

• Нецирротический фиброз печени (в т.ч. синдром Банти);

• Болезнь Вильсона-Коновалова;

7. Гепатолиениальный синдром

1. Увеличение печени и селезенки при совместном вовлечении их в патологический процесс.

2. Возможны признаки нарушения функции печени и гиперспленизм.

• Гепатиты и циррозы печени;

• Кисты и опухоли печени;

• Пилефлебит, тромбоз воротной вены;

• Нецирротические фиброзы печени (в т.ч. синдром Банти);

• Синдром Бадда-Киари;

• Острый лейкоз, инфекционный мононуклеоз, хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия, волосатоклеточный лейкоз;

• Сепсис;

• Болезнь Вильсон-Коновалова;

7. Гепаторенальный синдром

Признаки острой почечной и острой печеночной недостаточности; часто на фоне предшествующего хронического заболевания печени. Отличается от ОПН более тяжелым и упорно рецидивирующим течением, более выраженными инткосикационными нарушениями функции центральной нервной системы (дезориентация, спутанность сознания, кома), наличием клинических и лабораторных признаков поражения не только почек, но и печени (желтуха, гепатолиенальный синдром, асцит и др.), худшим, чем при ОПН, прогнозом.

• Цирроз печени;

• Фульминантный гепатит;

• Отравления (уксусной кислотой, афлотоксинами, микотоксинами и др.);

• Эндогенные токсические гепатозы (острая жировая печень у беременных, синдром Рея);

• Болезнь Вильсона-Коновалова;

7. Синдром цитолиза

2. Повышение содержания в крови трансаминаз и печеночно-специфических ферментов, сывороточного железа.

• Гепатит;

• Цирроз печени;

• Гепатома;

• Болезнь Вильсона-Коновалова;

7. Синдром холестаза

1. Упорный кожный зуд, желтуха, гиперпигментация кожи, ксантелазмы, экскориации.

2. Повышение содержания в крови связанного билирубина, холестерина, бета-липопротеидов, щелочной фосфатазы, гамма-глютамат-транспептидазы.

• Хронический гепатит;

• Цирроз печени (особенно биллиарный);

• Хронический панкреатит (псевдотуморозная форма с локализацией в головке поджелудочной железы);

• Хронический холангит;

• Рак фатерова соска или головки поджелудочной железы;

• Холедохолитиаз.

7. Синдром печёночной недостаточности

1. Печёночный запах, геморрагический синдром смешанного типа, печёночные знаки («сосудистые звёздочки», эритема ладоней, лакированный язык, гинекомастия, уменьшение выраженности вторичных половых признаков и атрофия половых органов у мужчин), отёчно-асцитический синдром, возможна желтуха. При наличии признаков печёночной энцефалопатии - гепатаргия (большая печёночная недостаточность).

2. Гипоальбуминемия, снижение активности холинэстеразы; повышение МНО, снижение фибриногена, проконвертина и др. факторов свёртывания крови, холестерина, увеличение несвязанного билирубина, положительная бромсульфалеиновая проба по Розенталю-Уайту.

• Острые гепатиты вирусные, алкогольные, токсические;

• Хронические гепатиты вирусные, алкогольные, токсические;

• Циррозы печени различной этиологии;

• Болезнь Вильсона-Коновалова.

7. Синдром билиарной дискинезии

1. Непереносимость жирной, жаренной пищи, тупые, ноющие или острые, схваткообразные боли в области правого подреберья, иногда с иррадиацией под правую лопатку. Положительные пузырные симптомы (Мерфи, Ортнера, Василенко, Мюсси и др.).

2. Характер нарушения моторики уточняется при 5-ти фракционном дуоденальном зондировании, УЗИ с оценкой функционального состояния, пробе с холецистокинином, по показаниям при эндоскопической ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией; динамической холесцинтиграфии.

• Хронический холецистит;

• Дисфункция желчного пузыря;

• Дисфункция сфинктера Одди, Люткенса;

• Папиллит (воспаление фатерова сосочка);

• Холедохолитиаз.

7. Абдоминальные боли

1. С локализацией в эпигастрии

2. С локализацией во фланковоподвздошных областях

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• Хронический панкреатит;

• Хронический гастрит;

• Функциональная диспепсия;

• Рак желудка;

• Синдром раздраженного кишечника;

• Острый аппендицит

• Синдром раздраженного кишечника;

• Хронический неязвенный неспецифический колит (радиационный, псевдомембранозный и др.);

• Язвенный колит;

• Болезнь Крона;

• Колоректальный рак.

7. Наличие дефекта слизистой оболочки при ЭГДС

Синдром выявляют на II этапе диагностического поиска

• Язвенная болезнь;

• Симптоматические язвы (НПВС-гастропатия, стероидная гастропатия, синдром Золлингера-Элиссона, язвы Кушинга и др.);

• синдром Маллори-Вейса;

• Рак желудка (первично-язвенная форма);