4.Метод дифференциального диагноза

Основой диагностики является непрерывность диагностического поиска. Уже с первой встречи с больным и первого вопроса «на что жалуетесь?» и в последующем на всех этапах обследования и наблюдения врач проводит дифференциальную диагностику.

Необходимо твёрдо усвоить, что дифференциальная диагностика – это путь, метод установления диагноза, который имеет свои этапы.

Важным в дифференциальной диагностике является выбор ведущего синдрома или симптома.

Ведущим синдромом следует считать те болезненные явления, которые наиболее тесно связаны с патогенетической сущностью заболевания и доминируют в клинической картине, определяя её тяжесть и опасность для жизни. В качестве ведущего синдрома (симптома) в клинической картине могут быть артериальная гипертензия, синдром нарушения ритма сердца, синдром поражения сердечного клапана, бронхитический синдром, нефротический синдром и др.

Выбирая ведущий синдром, следует стремиться к тому, чтобы он был не слишком общим (например, лихорадка бывает при сотнях различных заболеваний), а был более конкретным (например, гепатолиенальный синдром, боли в пояснице и гематурия).

Выделение ведущего синдрома является основой дифференциальной диагностики. Вслед за выделением ведущего синдрома врач обращается к подбору, включению в диагностический диапазон всех возможных заболеваний, имеющих сходную клиническую картину (см. главу 6).

Следующим шагом в дифференциальной диагностике является сравнение изучаемого случая («нашего больного») с каждым из возможных заболеваний. При этом необходимо достаточно чётко провести различия.

Исключение синдромосходного заболевания происходит при нахождении различий или противоречий, путём использования 3 основных принципов дифференциальной диагностики:

Первый – это так называемый принцип существенного различия. Он гласит, что наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболеваний, т.к. в нем отсутствует тот симптом, который является постоянным признаком этого вида.

Второй принцип дифференциации – это принцип исключения через противоположность: наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем, так как при последнем постоянно встречается симптом, прямо противоположный нашему случаю.

Третий принцип – несовпадение признаков. Предполагаемое заболевание исключается, поскольку имеются несовпадение качества, интенсивности и особенностей наблюдаемого симптома с симптомом того же порядка в сравниваемом заболевании.

Эти основные принципы должны применятся в процессе проведения дифференциации с целью исключения различных синдромосходных заболеваний. Врач определяет сходное в различном и ищет различия в сходном.

Однако разделение диагностического процесса на отдельные этапы является условным, ибо в реальной диагностике невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких чётко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нём нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, в ходе самого исследования больного.

Метод дифференциального диагноза – это распознавание болезней посредством исключения тех процессов и болезней, для которых не характерны признаки, обнаруживаемые у данного больного. По мере последовательного исключения круг вероятных болезней уменьшается, пока не остается одно заболевание – наиболее вероятное. Для достоверной диагностики необходимо использование обоих методов, но наиболее рациональна такая методика, когда распознавание болезни начинается и до последних этапов продолжается преимущественно на основе дифференциальной диагностики, и лишь когда остается разграничить 2-3 нозологические единицы, следует применять метод обоснования диагноза (диагноза по аналогии).

Процесс установления диагноза в клинике внутренних болезней следует рассматривать как частный случай проблемы принятия решения. Это достигается путём использования либо программы алгоритма диагностики, либо на основе так называемой эвристической стратегии, когда мышление строится по правилам и инструкциям, менее определённым и жестким, чем в алгоритме. Этапы дифференциальной диагностики можно представить так, как это изображено на рисунке.