М инистерство здравоохранения

Республики Казахстан

Казахская государственная медицинская академия

С.А. Байдурин

Методология клинического диагноза и принципы синдромной диагностики внутренних болезней

Учебно-методическое пособие

Астана, 2004

УДК 001.8:616.1/.4-008.6-071(-07/072.8)

ББК 54.1

Б 181

Учебно-методическое пособие «Методология клинического диагноза и принципы синдромной диагностики внутренних болезней»

Байдурин С.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 Казахской государственной медицинской академии.

Байдурин С.А. «Методология клинического диагноза и принципы синдромной диагностики» (учебно-методическое пособие), КазГМА, Астана, 2004, с.

ISBN

Рецензенты:

Гаркалов К.А., к.м.н., доцент, заведующий кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии

Тайжанова Д.Ж., д.м.н., заведующая доцентским курсом внутренних болезней № 1 Карагандинской государственной медицинской академии

Обсуждено и одобрено на заседании ЦМК КазГМА от 11 мая 2004 года, протокол № 7

Рекомендовано к изданию решением УМО Медвузов Республики Казахстан от 5 мая 2004 года, протокол № 15

ISBN ББК 54.1

В учебно-методическом пособии изложены основы методологии клинического диагноза, представлены алгоритм дифференциально-диагностического поиска и критерии выбора ведущего синдрома при проведении дифференциального диагноза предполагаемой болезни с другими синдромно-сходными заболеваниями.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов и врачей-интернов медицинских ВУЗов.

© КазГМА – 2004

© Байдурин С.А. – 2004

© Акм. ЦИТИ – 2004

«Диагноз больного – есть высшая стадия, творческая часть диагностического процесса»

С.П. Боткин

Введение

Современные достижения науки и техники, способствуя углублению знаний о сущности болезни и лучшему пониманию многих вопросов клиники и патологии, с одной стороны, усложняют процесс диагностики заболеваний, с другой.

Безмерное увеличение количества нозологических форм, клинический патоморфоз заболеваний, отсутствие клинического опыта у студентов, затрудняют решение диагностических проблем.

Зная основы методологии диагноза и принципы синдромной диагностики, студент сможет определить алгоритм дифференциально-диагностического поиска и поставить правильный клинический диагноз.

1.Основы методологии диагноза

Диагноз (от греч. diagnosis – распознавание) – это главная сердцевинная сущность клинической медицины. Интерес к диагнозу и студента-медика, и опытного врача, понятен, поскольку проблема диагностического поиска в клинической практике врача необычайно сложна.

Методологические основы диагностического мышления формируются на принципах общей теории познания (гносеологии). Являясь одной из форм познания объективной реальности, диагностика весьма специфична. Это обусловлено тем, что объектом исследования является человек, сложный как по строению и функциям, так и по связям и взаимодействию с окружающей средой. Но больной человек не только объект, но и субъект познания, поэтому в диагностике тесно переплетаются объективное и субъективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания.

На практике постижение истинной сути болезни, установлении диагноза происходит не всегда легко и просто. Ещё Ослер заметил: «Медицина – это наука неопределённости и искусство вероятности. Одной из главных причин этой неопределённости является возрастающая вариабельность проявлений любой болезни». Поэтому справедливо С.П. Боткин рассматривал диагноз как более или менее вероятную гипотезу.

Многообразие патологических форм, индивидуальность их проявления у различных людей делают процесс диагностики нередко крайне трудным, и средств субъективного характера, зависящих от личных знаний и умений врача, оказывается недостаточно.

Поэтому клиническая медицина постоянно ищет новые объективные точки опоры для возможно более ранней и точной диагностики заболеваний.

Установление диагноза – это творческий процесс мышления, основанного на точных научных данных, научной методологии, где ведущую роль играет сочетание анализа и синтеза.

Лучше всего об этом высказался С.П. Боткин на заре нового этапа врачебного мышления. Он писал: «Если практическая медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приёмы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приёмами естествоиспытателя, основывающего своё заключение на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов. Больной есть предмет вашего научного исследования, обогащенного современными методами: собравши сумму анатомических, физиологических и патологических фактов данного субъекта, группируя эти факты на основании ваших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагностику болезни, а диагностику больного…»

Различают два принципа диагностического мышления: нозологический и синдромный.

Нозологический принцип предусматривает постановку диагноза путём сопоставления симптомов заболевания, выявленных у данного больного, с симптомами конкретных болезней (нозологических единиц), хранящихся в памяти врача. Синдромный принцип – это распознавание и разграничение болезней, когда мыслительные операции проводят только с теми группами патологических состояний или болезней, которые проявляются единым ведущим синдромом.

«Именно с оценки синдрома начинается диагностическая работа врача, от которой зависят последующее лечение и судьба больного» (Е.И. Чазов).

В абстрактном мышлении врача при установлении диагноза важную роль играет один из основных законов логики – закон аналогии. Именно способностью сравнивать комплекс выявленных субъективных и объективных данных с хранящимися в памяти «образами» различных заболеваний определяет уровень диагностики.

Более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция. Индукция – это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть диагностическое мышление движется от отдельных симптомов к установлению нозологического диагноза. Дедукция – это умозаключение, движущееся от знания большей общности к знанию меньшей степени общности. Логическая структура клинического диагноза – вот ключевой путь, позволяющий с высокой степенью эффективности решать любую диагностическую задачу или максимально приближаться к её решению. Даже при недостаточной эрудиции в вопросах смежной специальности врач, используя логику клинического мышления, не пройдёт мимо неясного феномена, а попытается с помощью приёмов диагностической логики и привлечения на каждом логическом этапе необходимой информации выяснить патологическую сущность болезни и меру её опасности для больного.