Методи обстеження пацієнтів з гіпоталамо - гіпофізарної патологією

      1.Фізікальні методи. Клінічна картина гіпоталамо- гіпофізарної патології відрізняється значною різноманітністю, тому будь-які специфічні фізикальні методи для обстеження пацієнтів з патологією гіпофіза відсутні. Проте, всупереч існуючим уявленням, саме дані клінічної картини мають найбільшу питому вагу для постановки діагнозу.

     2.Лабораторние методи. Для діагностики найчастіше використовується визначення базального рівня гормонів, рідше різні функціональні проби. Дослідження рівня гіпоталамічних гормонів клінічного значення в даний час не має.

    3. Інструментальні методи. До інструментальних методів, які використовуються для візуалізації гіпоталамо- гіпофізарної області, відносяться рентгенокраніографія, комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно -резонансна томографія (МРТ). Серед додаткових методів слід вказати на визначення полів зору ( периметрія ), яке показано пацієнтам з макроаденомами гіпофіза, а також після перенесених нейрохірургічних втручань, які можуть ускладнитися спайковим процесом з порушенням зорової функції .

         Рентгенодіагностика ітраселлярних пухлин гіпофіза грунтується на визначенні розмірів турецького сідла. У нормі розміри турецького сідла складають: сагиттальний - 12-15 мм, вертикальний - 8-9 мм. Великі аденоми гіпофіза викликають значне збільшення розмірів, розширення входу в турецьке сідло, витончення і вкорочення клиновидних відростків, поглиблення дна, випрямлення, руйнування спинки сідла, двуконтурні (нечітка обрис одного або двох контурів ) сідла, як правило, не представляють діагностичних труднощів. При мікроаденомах гіпофіза, які не виходять за межі турецького сідла , які-небудь зміни на рентгенограмах найчастіше відсутні.

       Більш інформативним і відносно недорогим методом візуалізації гіпофіза є КТ. Проте факторами, які суттєво обмежують його використання, є площинний характер зображення, перешкоди від кісткових структур, неможливість диференціювати невеликі патологічні утворення, рентгенологічна щільність яких близька до щільності цереброспінальної рідини або нормальної мозкової тканини.

       Методом вибору візуалізації гіпофіза і гіпоталамуса, а також методом вибору топічної діагностики новоутворень гіпоталамо- гіпофізарної області є МРТ. Вона дозволяє розрізнити найменші зміни структури гіпофіза, наявність кістозного компонента пухлини, кісти, крововиливи і проч. Кісткова тканина і різні звапніння на МРТ не диференціюються. Використання контрастних речовин значно збільшує діагностичні можливості МРТ. Важливою перевагою МРТ є відсутність променевого навантаження і, таким чином, можливість багаторазового динамічного обстеження пацієнта.

Типові захворювання гіпоталамо- гіпофізарної системи

Акромегалія і гігантизм. Акромегалія і гігантизм - важкі, хронічні нейроендокринні захворювання, що виникають внаслідок надлишкової продукції гормону росту (ГР) аденомою гіпофіза ( соматотропінома ). Ці два захворювання є віковими варіаціями одного і того ж патологічного процесу , конкретні клінічні прояви якого визначаються ступенем завершеності остеогенезу .

Етіологія. При акромегалії аденоми гіпофіза, що секретують ГР , виявляються в 99 % випадків, при цьому, як правило, мова йде про макроаденомах . У чистому вигляді соматотропні аденоми зустрічаються в 45 %, решта - змішаної гормонопродукціі . За своїм походженням соматотропінома є моноклональними пухлинами, що розвиваються в результаті соматичної мутації соматотрофов. Соматотропінома може бути складовою частиною синдрому ендокринних неоплазій 1 -го типу.

Патогенез. Зміни в органах при акромегалії зводяться до їх істиною гіпертрофії і гіперплазії (спланхномегаліі), що пов'язано з переважним розростанням мезенхімальних тканин. Розростається паренхіма і строма всіх внутрішніх органів: легенів, серця, печінки, підшлункової залози, кишечника, селезінки. З прогресуванням захворювання у зв'язку з проліферацією сполучної тканини у всіх органах відбуваються склеротичні зміни, що супроводжуються прогресуючим розвитком їх недостатності . Паралельно відзначається підвищення ризику виникнення доброякісних і злоякісних новоутворень у всіх тканинах і органах, включаючи ендокринні. У дітей і підлітків з триваючим зростанням хронічна гіперпродукція гормону росту проявляється гігантизм, що характеризується надмірним, що перевищує фізіологічні межі порівняно пропорційним епіфізарних і періостальних зростанням кісток, збільшенням м'яких тканин і органів. У дорослих, оскільки після окостеніння епіфізарних хрящів подальше зростання неможливе, розвивається акромегалія (від akros - крайній, megas - великий). При цій патології також наголошується прискорене зростання тіла, але не в довжину, а в ширину за рахунок м'яких тканин, що проявляється диспропорційним періостальних зростанням кісток скелета, збільшенням маси внутрішніх органів і характерним порушенням обміну речовин.

Епідеміологія акромегалії. Распрстраненность - 40-60 випадків на млн. населення, частота нових випадків - 3-4 на млн. населення в рік. Зустрічається з однаковою частотою у чоловіків і жінок, як правило, у віці 40-60 років. Гігантизм є казуїстично рідкісною патологією.

Клінічні прояви. Акромегалія, як правило, характеризується поступовим початком і торпідний течією з повільним наростанням симптоматики і зміною зовнішності. Діагноз акромегалія в середньому встановлюється приблизно через 7 років після реального початку захворювання. Основними симптомами є:

1.Зміна зовнішності дуже характерні і в переважній більшості випадків саме вони дозволяють запідозрити акромегалію. Характерно огрубіння рис обличчя, пов'язане із збільшенням надбрівних дуг, виличних кісток, нижньої щелепи. Відзначається гіпертрофія м'яких тканин обличчя: носа, губ, вух. Збільшення нижньої щелепи веде до зміни прикусу (прогнатизм) за рахунок розбіжності міжзубних проміжків (діастема). Язик - збільшений ( макроглоссия), на ньому часто видно відбитки зубів. Зміни зовнішності розвивається досить повільно, так що пацієнт сам його не помічає. Крім того, відбувається збільшення розмірів кистей і стоп ( пацієнти часто вказують на збільшення розміру взуття, часом значне). При гігантизмі, на відміну від акромегалії, відбувається збільшення лінійного росту.

Виражена гіпертрофія хрящової тканини суглобів обумовлює артралгії. Збільшення кількості та підвищення функціональної активності потових залоз ведуть до значної пітливості (при огляді можна іноді побачити струмочки поту, що стікають по тілу хворого). Активація і гіпертрофія сальних залоз, потовщення шкіри приводять до її характерного вигляду (щільна, потовщена, з глибокими складками, більш вираженими на волосистій частині голови).

2.Спланхномегалія з подальшим розвитком органної недостатності. Вплив ГР на м'язи і внутрішні органи на початкових етапах захворювання малопомітно, а часом, особливо у спортсменів і осіб фізичної праці сприймається позитивно, оскільки збільшуються працездатність і фізична активність, але в міру прогресування захворювання м'язові волокна дегенерують, обумовлюючи наростаючу слабкість, прогресуюче зниження працездатності. Некомпенсирована тривала гіперпродукція ГР призводить до прогресуючої серцевої недостатності, що є причиною загибелі хворих. У 30% пацієнтів з акромегалію виявляється артеріальна гіпертензія .

3. Головні болі, які пов'язані з деструкцією турецького сідла, його діафрагми і внутрішньочерепною гіпертензією.

4 . Синдром апное уві сні ( припинення дихання на 10 сек ) розвивається у 90% хворих з акромегалію. Це пов'язано з розростанням м'яких тканин верхніх дихальних шляхів і ураженням дихальних центрів.

5 . Гіпофізарна недостатність пов'язана з руйнуванням і здавленням гіпофіза пухлиною. Репродуктивні розлади (порушення менструального циклу, еректильна дисфункція), крім порушення продукції гонадотропінів, часто пов'язані з гіперпролактинемією, яка в свою чергу може бути пов'язана з супутньою гіперпродукцією пролактину пухлиною.

6 . Симптоматичний цукровий діабет (до 50 % пацієнтів).

7. Розвиток доброякісних і злоякісних пухлин різної локалізації внаслідок хронічної гіперпродукції росткових факторів ( ІРФ - 1 та ін.) При акромегалії нерідко виявляють вузловий або дифузний зоб, аденоматозну гіперплазію наднирників, міому матки, полікістоз яєчників, поліпоз кишечника. Поліпи кишечника зустрічаються в 20 - 50 % випадків, кишкові аденокарциноми - в 7 % всіх випадків акромегалії.

Діагностика.

1.Лабораторная: визначення базального рівня ГР (при акромегалії – підвищено); оральний глюкозотолерантний тест (введення всередину 75 г глюкози) (у нормі при навантаженні глюкозою рівень ГР знижується, а при акромегалії - ні); визначення рівня ИРФ - 1 (соматомедину С) (у дорослих єдиною причиною підвищення рівня ИРФ -1 є акромегалія ).

2 . МРТ гіпофіза при візуалізації аденоми.

Лікування.

1 . Методом вибору є оперативне лікування - видалення аденоми гіпофіза. При мікроаденомах в 85 % випадків рівень ГР після операції повертається до норми . При макроаденомах повне лікування після першої операції досягає 30 % випадків.

2 . Медикаментозне лікування: аналоги соматостатину (октреотид , октреотид тривалої дії ) дозволяють нормалізувати рівні ГР і ІФР - 1 у 50-70% хворих.

3. Променева терапія - низько ефективна і може використовуватися як допоміжний метод лікування. Більш перспективним методом є спрямоване опромінення залишковою пухлини гамма - частками (гамма - ніж).

Прогноз.

Смертність при акромегалії в 2 - 4 рази вище, ніж серед населення в цілому, насамперед через серцево -судинних захворювань. При нормалізації рівня ІФР - 1 і усуненні гіперсекреції ГР смертність знижується до середньостатистичного показника.

Нецукровий діабет. Нецукровий діабет (НД) - клінічний синдром, обумовлений зниженням здатності нирок концентрувати сечу, пов'язаний з дефіцитом антидіуретичного гормону - вазопресину (центральний НД) або з порушенням чутливості ниркових канальців до його дії (нирковий НД)

Етіологія . У переважній більшості випадків мова йде про центральному НД, який найчастіше пов'язаний з деструктивними процесами в області гіпофіза (первинні гіпофізарні або метастатичні пухлини , оперативні втручання).

Патогенез. При центральному НД дефіцит вазопресину призводить до порушення концентрації сечі на рівні дистальних канальців нефрона , в результаті чого виділяється значний об'єм сечі з низькою відносною щільністю. Стимуляція центру спраги призводить до полидипсии. Якщо пацієнту з НР доступні необмежені кількості рідини, його життя довгий час нічого не загрожує. При стриманості від прийому рідини розвивається гіперосмолярна дегідратація. Для того щоб обсяг вторинної сечі не перевищив 4 літрів на добу, достатньо 10 % нормально працюють вазопресин - продукуючих клітин нейрогіпофіза . Крім того, постійне перевантаження рідиною може привести до опущення шлунка, дискінезії жовчних шляхів. Нирковий НД є рідкісним захворюванням, найчастіше спостерігається у дітей і обумовлений анатомічної неповноцінністю нефрона. Можливий розвиток нефрогенного НД при хронічних захворюваннях нирок і при медикаментозних тубулопатіях .

Епідеміологія. НД відносно рідкісне захворювання (0,5 - 0,7 % всіх ендокринопатій ) , яке виникає з однаковою частотою у осіб обох статей , частіше у віці 20-40 років. Кожен 5-ий випадок НД обумовлений нейрохірургічним втручань.

Клінічні прояви. Виразність поліурії і полидипсии, залежить від ступеня недостатності АДГ. При неповному дефіциті АДГ клінічна симптоматика може бути не настільки виразна. Кількість випивається рідини коливається від 3 до 18 л на день, але іноді при наявності нестерпної спраги, яка не покидає хворих ні вдень, ні вночі, потрібно 20-40 л води. У дітей прискорене нічне сечовипускання (ніктурія) може бути початковою ознакою хвороби. У маленьких дітей замість вираженої поліурії НД може проявлятися діареєю. Сеча, яка виділяється, знебарвлена​​, не містить ніяких патологічних елементів, відносна щільність всіх порцій - дуже низька (1000-1003). При НД початок захворювання звичайно гостре, раптове, рідше симптоми з'являються поступово і наростають. Провокувати маніфестацію НР може вагітність.

При тривало існуючому нелікованому НД може бути виявлено розширення сечового міхура, сечоводів і мисок. У зв'язку з хронічним водним перевантаженням шлунок нерідко розтягується і опускається. При достатньому надходженні рідини в організм серцево -судинна система зазвичай не страждає, але в міру наростання дегідратації у випадках, коли втрата з сечею рідини не заповнюється, виникають симптоми зневоднення: різка загальна слабкість, тахікардія , гіпотензія , колапс. Якщо НД обумовлений інтракраніальним утворенням, зазначається неврологічна симптоматика і клінічні прояви гіпофізарної недостатності.

Діагностика.

1 . Полиурия (не менше 3 літрів на день).

2 . Нормоглікемія (виключення цукрового діабету).

3 . Низька відносна щільність сечі (при показнику більш 1005 діагноз може бути надійно виключений).

4 . Гіпоосмолярністьі сечі ( < 300 мОсм / кг).

5 . Відсутність патології нирок.

6 . Тест з сухоїжею: утримання від рідини протягом 8-12 годин; у разі НР відбувається зниження ваги більш ніж на 5 % і не відбувається підвищення відносної щільності і осмолярності сечі ( < 300 мОсм / кг).

7 . МРТ для виключення об'ємного утворення гіпоталамо- гіпофізарної області.

Лікування.

Синтетичний аналог вазопресину - десмопрессин (адіуретін) використовують у двох формах: у вигляді таблеток і спрею в ніс. Таблетований десмопрессин призначається в дозі 0,1 - 0,4 мг х 3 рази на день. Інтраназальний спрей призначають кілька разів вдень. Лікування нефрогенного НД не розроблено (є намагання призначати нестероїдні протівовосполітельнимі препарати, препарати літію та інш.)

Прогноз.

Післяопераційний НД, в більшості випадків, виявляється транзиторним; ідіопатичний НД - навпаки, стійкий. Дані про погіршення прогнозу для пацієнтів з НД, які отримували адекватну терапію, відсутні. Якщо НД розвивається в рамках гіпоталамо- гіпофізарної недостатності, прогноз визначається аденогіпофізарной недостатністю, а не НД.