3 Аускультация сердца

Аускультация важнейший способ диагностики заболеваний органов кровообращения. Звуковые явления, обусловленные деятельностью сердца передаются на поверхность грудной клетки и выслушиваются методом посредственной аускультации стетоскопом (фонендоскопом) или методом непосредственной аускультации ухом.

Для получения наиболее достоверной и полной информации необходимо соблюдать ряд правил:

1. В помещении должно быть тепло и тихо

2. Соблюдение герметичности системы: кожа пациента – фонендоскоп – ухо врача

3. Выслушивание пациента в разных положениях:

3.1 Стоя, сидя, лежа на спине, в положении лежа на левом и правом боку, в зависимости от патологии это дает возможность лучше выслушать звуковые явления, возникающие при различной патологии;

3.2 При задержке дыхания на выдохе (с целью исключения искажающих аускультативную картину дыхательных шумов);

В. В покое и после физической нагрузки;

3.3 Выслушивание производится в определенной последовательности и в стандартных точках;

3.4 При аускультации проводится анализ сердечного ритма, тонов, и шумов сердца;

Наиболее важной составляющей в образовании тонов сердца является клапанная компонента. Для оптимального усвоения аускультативной картины сердца необходимо учитывать точки проекции клапанов на грудную клетку и места их выслушивания.

Учитывая тесное расположение проекции клапанов на грудную клетку, нецелесообразно проводить аускультацию непосредственно в этих точках. Единственный клапан, у которого совпадают точка проекции и аускультации совпадают – это клапан легочной артерии.

Для лучшего запоминания следует взять за основу точку прикрепления 3 ребра к грудине слева – это точка проекции митрального клапана;

Между этой точкой и точкой прикрепления 3 ребра к грудине справа на середине грудины находится точка проекции аортального клапана;

На середине расстояния между точкой прикрепления 3 ребра к грудине слева и точкой прикрепления 5 ребра к грудине справа, находится точка проекции трехстворчатого клапана.

Таким образом, точка прикрепления 3 ребра к грудине слева является исходной в определении локализации всех трех вышеперечисленных клапанов.

И только клапан легочной артерии проецируется во 2 межреберье по левому краю грудины.

Точки проекции большинства клапанов на грудную клетку не совпадают с точками аускультации из-за их скученности, поэтому аускультация клапанов проводится на тех участках, куда лучше проводятся звуковые явления, возникающие на клапанах: с митрального клапана – на верхушке сердца, с аортального клапана – по дуге аорты на основании сердца.

Аускультация сердца предусматривает изучение ритма сердца, затем его тонов и шумов.

Точки аускультации клапанов:

I– точка аускультации митрального клапана локализуется в 5 межреберье на 1 -2 см кнутри от левой среднеключичной линии (в области верхушки сердца);

II – точка аускультации аортального клапана локализуется во 2 межреберье непосредственно у правого края грудины (на основании сердца)

III – точка аускультации клапана легочной артерии локализуется во 2 межреберье у левого края грудины (на основании сердца)

IV точка аускультации трехстворчатого клапана локализуется у основания мечевидного отростка чуть правее от срединной линии;

V точка дополнительная точка аускультации аортального клапана – точка Боткина-Эрба локализуется в 3 межреберье по левому краю грудины, но с учетом того, что во многом локализация точек определяется высотой стояния диафрагмы и конституцией обследуемого, более точное ее расположение можно найти на пересечении линии, соединяющей I и II точки аускультации с левым краем грудины.

Рисунок 12.

Последовательность аускультации сердца:

• Методика по частоте поражения клапанов (имеются в виду ревматические пороки сердца): I II III IV V точки аускультации

• Методика по току крови: I V II III IV точки аускультации (имеется в виду ток крови по дуге аорты. Эта методика необходима для дифференциации митрального и аортального пороков сердца. Допустим, определив наличие шума на I точке аускультации, переставляем фонендоскоп на V точку и далее на II точку аускультации – идем от верхушки сердца через точку Боткина-Эрба к основанию сердца. Шум либо уменьшает интенсивность, либо исчезает. Следовательно, источник шума – митральный клапан. Если напротив шум усиливается – аортальный клапан).

Данная методика считается общепринятой и используется наиболее часто.

Фазовая структура сердечного цикла необходима для понимания механизма возникновения компонентов, составляющих тоны сердца: