1.2. Пальпация области сердца

Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить характеристику верхушечного толчка и других пульсаций.

Запомните! Верхушечный толчок - это пульсация передней стенки грудной клетки в области прилегания верхушки сердца, связанная с изменением формы сердца и плотности миокарда в начале каждой систолы.

Изменение формы сердца, увеличение плотности миокарда левого желудочка в систолу приводят к прижатию и удару верхушки сердца о переднюю грудную стенку и появлению в это месте пульсации.

В систолу желудочков, в период изометрического напряжения, при замкнутых атриовентрикулярных клапанах, желудочки принимают форму, более приближающуюся к конусу, чем обычно. При этом верхушка сердца приподнимается и продвигается вперед, приближаясь к положению перпендикуляра к центру плоскости основания сердца и прижимаясь к грудной клетке. Приближению и прижатию сердца к грудной стенке также способствует удлинение больших сосудов (аорты и легочной артерии) в систолу, во время их наполнения. Сам же миокард в период систолы становится более плотным. Благодаря этим двум условиям - верхушечный толчок становится доступным для пальпации.

Локализация: ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев в слегка согнутом положении - у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами (2-ой палец правой руки находится в четвертом межреберье, 3-й и 4-й соответственно в пятом и шестом межреберьях параллельно поверхности грудной клетки). Далее передвигаются по направлению к левому краю грудины до появления максимальной пульсации под 3-м пальцем. Затем в месте максимальной пульсации кончики 2 и 3пальцев устанавливают перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рисунок 1).

Рисунок 1.

Запомните! В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии.

Пальпация верхушечного толчка может быть облегчена наклоном верхней половины туловища больного вперед или глубоким выдохом. При положении больного на левом боку толчок смещается на 3-4 см влево, на правом боку - вправо на 1-1,5 см. Для выявления верхушечного толчка у женщин необходимо предварительно попросить пациентку отвести левую грудную железу вверх и вправо.

Таблица 2. Основные причины, приводящие к изменению

локализации верхушечного толчка

Сердечные	1. Стеноз и недостаточность аортального клапана.	кнаружи влево и вниз до 6-7 межреберья
	2. Недостаточность митрального	влево кнаружи
	и трехстворчатого клапанов	влево

Внесердечные	Изменение высоты диафрагмы.
	1.низкое стояние диафрагмы – у астеников 2.высокое стояние диафрагмы – у гиперстеников	вниз и вправо во внутрь вверх и влево кнаружи
	Патология органов дыхания:
	1.односторонний процесс (пневмо-, гидроторакс)	в противоположную от поражения сторону
	2.обтурационный ателектаз	в больную сторону
	Повышение давления в брюшной полости: асцит, метеоризм, ожирение, беременность	вверх и влево кнаружи

Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии - выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.

При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем. Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2-й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем.

Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.

Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см².

Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см² , то он называется ограниченным, если больше 2 см² - разлитым.

Таблица 3. Причины ограниченного верхушечного толчка

В норме	1.узкие межреберные промежутки 2.у гиперстеников 3.во время глубокого вдоха
При патологии	1.ожирение 2.эмфизема легких 3.левосторонний экссудативный плеврит
Причины разлитого верхушечного толчка
В норме	1.у астеников 2.широкие межреберные промежутки 3.во время выдоха
При патологии	1.недостаточность митрального клапана 2.недостаточность и стеноз аортального клапана 3.артериальная гипертензия 4.обтурационный ателектаз 5.опухоль заднего средостения

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца. Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий - ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации. О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.

При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).

Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка

В норме	1.узкие межреберные промежутки 2.у гиперстеников 3.во время глубокого вдоха
При патологии	1.ожирение 2.эмфизема легких 3.левосторонний экссудативный плеврит

Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка

В норме	1.у астеников
	2.широкие межреберные промежутки
	3.во время выдоха
При патологии	1.недостаточность митрального клапана
	2.недостаточность и стеноз аортального
	клапана
	3.артериальная гипертензия
	4.обтурационный ателектаз
	5.опухоль заднего средостения
	6.анемия, лихорадка, токсикоз

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови. Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.

Усиленный верхушечный толчок ("приподнимающийся") - единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка. При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола ("куполообразный"). Такой толчок бывает при аортальной недостаточности. При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется "отрицательным".

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку. При выраженном сопротивлении мышцы сердца говорят о резистентном верхушечном толчке.

Резистентный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка (недостаточность аортального и митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).

При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца (часть сердца, не прикрытая легкими, соответствующая передней стенке правого желудочка) и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно. Эта пульсация соответствует сердечному толчку.

Сердечный толчок - это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).

Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.

Рисунок 2.

При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» - дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание. Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).

Рисунок 2в.

Таблица 6. Другие пульсации в области сердца.

Тип пульсации	Локализация	Диагностическое значение
Надчревная	Под мечевидным отростком	Гипертрофия правого желудочка. Выражена при глубоком вдохе
Пульсация аорты	Ниже мечевидного отростка	Расширение брюшной аорты. Тонкая брюшная стенка. Менее выражена при глубоком вдохе

Особо необходимо отметить возможность появления у больных с кардиальной патологией пульсации печени. Она может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень. При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-х створчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.