1.3.4.3. Аналіз « витрати - вигода» (cba)

Результати альтернативних програм не завжди можна звести до єдиного натурального показника. Одні програми ставлять за мету продовження життя, інші – прискорення лікування, а багато програм спрямовані одночасно на отримання кількох результатів. Так, програма вакцинації ставить за мету не тільки збереження життя, але й зменшення кількості днів непрацездатності, хірургічне втручання може продовжити життя, але призвести до інвалідності. Щоб зіставити такі різнорідні програми, необхідно або виділити у всіх програмах, що порівнюються, один пріоритетний показник (що іноді неможливо), або знайти такий показник, що дасть змогу виразити вартість усіх результатів.

Одним з критеріїв вартості медичного втручання є гроші, тому можна спробувати вимірити всі результати програми в грошовому вираженні у вигляді отриманої вигоди, а потім порівняти цю вигоду з витратами. Іноді це зробити дуже складно, але інколи можливо і припустимо. Коли потрібно підсумувати витрати та вигоди альтернативних видів лікування і вибрати той, що забезпечує найбільшу чисту вигоду або, коли результати виміряються за допомогою більш ніж одного показника чи зіставляються за різними критеріями, використовується аналіз витрат та вигод. Предметом аналізу в цьому разі є ефективність розподілу ресурсів і він відповідає на запитання “чи” і “скільки”.

На практиці аналіз “витрата-вигода” зручно застосовувати в тих випадках, коли витрати і результати легко виразити в грошовому вимірі. Наприклад, це один із кращих методів аналізу вигідності платних медичних програм. Однак, виконуючи оцінки витрат і вигід з погляду лікувальних установ, управлінцям варто врахувати і думку пацієнтів, які можуть не захотіти купувати занадто дорогі послуги, і тоді установа буде зазнавати збитків через зменшення обсягів діяльності .

В основу методу покладено зведення всіх результатів медичного втручання до єдиного грошового еквівалента з наступним зіставленням варіантів за критерієм найбільшого грошового ефекту на одиницю витрат. Останнім часом використовується ще одна модифікація методу витрати-вигода, де як грошовий еквівалент результатів реалізації тієї чи іншої програми розглядається бажання пацієнта платити за користування послугами цієї програми (Willingness to pay).

Аналіз вигід і витрат вимагає дисконтування на час і ризик. Витрати і вигоди у різні часові періоди слід дисконтувати до їх поточних цінностей. Можна скористатися реальною ставкою дисконту з постійною грошовою одиницею або номінальною ставкою дисконту з номінальними доларами, щоб одержати величину поточних цінностей. Якщо є можливість виразити свою непевність щодо витрат і вигод з огляду на непередбачені обставини та їх імовірності, можна розрахувати очікувані чисті вигоди.

У реальному житті кожна медична процедура, зумовлює зміни усіх аспектів витрат на медичну допомогу і всіх аспектів результатів цієї допомоги. Однак аналіз (наприклад, в вигляді контрольного випробування) може виявити вимірюване зрушення тільки в тривалості виживання чи інших результатах, які безпосередньо спостерігаються. У процесі зіставлення альтернативних програм часто виникає необхідність, з одного боку, збільшення тривалості життя, а з другого – подовження працездатності до настання інвалідності та зниження тимчасової непрацездатності.

В процесі аналізу витрат і вигод порівнюються витрати на впровадження специфічної програми з її очікуваною економічною результативністю. Витрати бувають прямі і непрямі, пов’язані зі зниженням продуктивності праці і зменшенням корисного внеску в розвиток суспільства.

До прямих (безпосередніх) вигод належать зменшення рівня захворюваності і смертності, що супроводжує їх, зменшення витрат на медичне обслуговування, а також збільшення тривалості життя і пов’язане з цим економічне зростання. До непрямих вигід належать скорочення індивідуальних фінансових витрат пацієнтів і їх сімей, які включають і оплату візиту до лікаря, витрати на транспортування хворого, втрати робочого часу, пов’язані з необхідністю догляду за хворими дитиною чи батьками. Інші непрямі вигоди полягають у скороченні робочого часу через хворобу працівника чи членів його сім’ї.

У процесі аналізу витрат і вигод слід дотримуватися таких правил прийняття рішень:

• робити тільки те, для чого вигоди перевищують витрати;

• за відсутності бюджетних обмежень дотримуватися цього підходу доти, поки граничні вигоди не дорівнюватимуть граничним витратами;

• якщо бюджет обмежений, дотримуватись цього підходу до того моменту, поки:

МВ₁ / МС₁ = MВ₂ / MC₂ =… МВn / MCn, ( 1.3.1)

де МВ – граничні вигоди; а МС – граничні витрати.

У процесі аналізу витрат і вигод виділяють три стадії: визначення окремих статей витрат і результатів, кількісну оцінка і точний аналіз. Оцінка конкретної медичної методики вимагає кількісних визначень змін стану здоров’я, вартості використаних ресурсів, а також позитивних змін у працездатності пацієнта. Економічна оцінка залежить від медичного визначення факторів захворювання, що потребують вжиття відповідних заходів, і очікуваних витрат у зв’язку з цим. Оцінка вартості проведення таких заходів залежить від визначення економічної цінності цих факторів. Часто слід брати до уваги безліч факторів, які потребують класифікації: отже, йдеться про приблизні оцінки, а не про точні цифри.

Рішення про вжиття тих чи інших заходів може прийматися на основі аналізу витрат і вигод, але найчастіше воно приймається під впливом політичних і соціальних факторів та професійної думки спеціалістів. Цей аналіз може виявитись ключовим фактором у визначенні переваги тих чи інших альтернативних методик, сприяючи процесу прийняття рішень. Визначення переваг програм на основі даних про співвідношення результатів витрат допомагає органам охорони здоров’я вибрати об’єкт для капіталовкладень: лікарні з високотехнологічним обладнанням, служби догляду на дому, розширені програми імунізації чи служби первинного медичного обслуговування.

Таблиця 1.3.4

Аналіз витрати-вигоди: окремі характеристики

Переваги	Недоліки	Приклади застосування
Простий для розуміння Хороший інструмент для переконання організацій, що здійснюють фінансування, оскільки дає змогу оцінити потенційну економію коштів	Ефект для здоров’я або не береться до уваги, або оцінюється в грошових одиницях, що завжди спірно Не завжди зрозуміла абсолютна значущість проблеми або технології, що вивчається	Різні схеми вакцинація від гепатиту В і лікування Профілактика через засоби масової інформації і лікування наслідків паління Програми зниження шкоди і лікування ВІЛ-інфікованих і економічні наслідки епідемії СНІД у

Аналізуючи витрати і вигоди, потрібно брати до уваги в розрахунках початкові вкладення і поточні витрати, враховуючи, що вартість грошей в майбутньому менше, ніж сьогодні, тобто відбувається знецінення грошей. Витрати і вигоди, очікувані після завершенні програми, мають обчислюватись з урахуванням того, що ефект частково буде отримано в наступному році та пізніше. Вартість з урахуванням компенсації, що накопичується при очікуванні, називається чистою поточною вартістю.

Вигідність цього аналізу порівняно з попереднім полягає в тому, що виразивши результати в гривнах чи інших грошових одиницях, можна порівняти дуже різнорідні альтернативи, спрямовані на досягнення якісно різних результатів. Цей тип анадізу дає змогу порівнювати проекти в охороні здоров’я з проектами, що належать до інших галузей, наприклад куда вкласти додаткові кошти: в охорону здоров’я чи освіту. Основний його недолік пов’язаний з проблемою переведення в грошовий вираз впливу медичного обслуговування. Тому аналіз витрати-вигода можна застосовувати тільки тоді, коли таке переведення можна достатньо переконливо і чітко обгрунтувати. Для її усунення існують різні методики: підхід з точки зору людського капіталу, що базується на продуктивності робочої сили; згода на оплату на основі грошового вираження величини прибутків від медичної діяльності; DALY; різниця між кількістю років в разі реалізації програми, і без цього. На основі перших двох способів можна обчислити чисту вигоду (або соціальну користь) програми.

Очевидно, що безпосереднє порівняння таких програм неможливе. Можна застосовувати інтегральну оцінку виду QALY і DALY. Тоді будь-які зареєстровані наслідки можна звести до єдиного показника – QALY, а потім порівняти ціну одного року життя, скоригованого за якістю, при різних втручаннях.

Можливе опосередковане порівняння результатів в грошових одиницях. Останнє видається неможливим лише на перший погляд. Багаторічна і загальна страхова практика щодня демонструє можливість вираження медичних і соціальних результатів (втрата працездатності) в грошових одиницях. Результати подібного аналізу виражаються як результати будь-якої діяльності – в гривнях вигід чи втрат. Ці результати можна порівняти в двох чи більше програмах і вибрати оптимальну. Однією з альтернатив може бути стратегія “нічого не робити”, тобто стратегія економії всього, що входить в ціну. У разі її реалізації вигода дорівнює економії. Звичайно ресурси охорони здоров’я фіксовані і йдеться лише про оптимальне їх використання, наприклад для збереження високовартісної системи протитуберкульозних диспансерів чи для навчання спеціалістів загальної ланки лікувальних закладів.