1.3.4.1. Аналіз мінімізації витрат (cma)

Найпростіша для аналізу ситуація, коли дві або кілька пропонованих програм, процедур, послуг призводять до строго однакових результатів (прикладом можуть бути нескладні хірургічні втручання, які здійснюються в стаціонарних і амбулаторних умовах, лікування неускладнених захворювань у денному стаціонарі або в стаціонарі цілодобового перебування). У цьому разі застосуємо метод мінімізації витрат, що зводиться до вибору найбільш дешевої альтернативи. У рамках методу можливий аналіз розподілу витрат (наприклад, дослідження того, якою мірою стаціонарозамінююча технологія перекладає витрати на пацієнта). Однак висновки все одно будуть робитися за витратами у перерахуванні на одну операцію, одного пролікованого хворого, один виконаний аналіз або на іншу одиницю діяльності.

У процесі аналізу мінімізації витрат розглядаються рівні результати або ефективність для альтернативних втручань і порівнюються прямі витрати, пов’язані з цими втручаннями. Такий аналіз проводиться після завершення клінічних випробувань методів лікування чи діагностики, якщо ці випробування не виявляють істотних відмінностей методів, які випробовуються. Цей вид аналізу за відсутності відмінностей в результатах практично ідентичний аналізу цін (табл. 1.3.2).

Метод мінімізації витрат у загальному випадку не зводиться до оцінки витрат. Щоб аналіз був повним, необхідно навести переконливі докази того, що розбіжностей результатів альтернатив немає або вони несуттєві. Тому такий аналіз часто проводиться одночасно з аналізом результативності або відразу після нього.

Таблиця 1.3.2

Аналіз мінімізації витрат: окремі характеристики

Переваги	Недоліки	Приклади використання
Простий для розуміння; Ефективний інструмент для переконання організацій, що здійснюють фінансування, оскільки дає з­могу оцінити економію коштів	Ефект для здоров’я не береться до уваги. Застосування обґрунтоване лише відсутністю доведеної різниці між двома технологіями. Оцінка часу за середнім доходом - дискримінація на користь бідних	Вакцинація, що проводиться медичною сестрою в клініці чи за місцем проживання. Застосування двох знеболюючих препаратів з однаковим ефектом. Застосування різних видів матеріалу для пломбування зубів чи бормашин

1.3.4.2. Аналіз “витрати – результативність” (cea)

Тісно пов’язане з поняттям мінімізації вартості медичного втручання і поняття “динамічність”, під яким розуміється досягнення найбільшого ефекту медичної допомоги з найменшими витратами. Він визначається простим відношенням ціни до одиниці ефекту (наприклад, збереженому року життя). У разі проведення вартісного аналізу ефективності медичного втручання під економічною ефективністю розуміють одержання додаткових переваг за рахунок додаткових коштів. Відповідно до цього критерію одне втручання буде більш економічно ефективним порівняно з іншим, якщо воно потребує менше коштів, але при цьому щонайменше є так само ефективним; є більш ефективним, але більш дорогим, але при цьому його додаткові переваги виправдують додаткові витрати; є менше ефективним, але і менше дорогим, але при цьому додаткові переваги конкуруючого втручання не виправдують додаткових витрат.

Цей тип економічної оцінки використовується тоді, коли для вимірювання ефекту застосовується тільки один кількісний показник (наприклад, кількість збережених людино-років життя). Метод, за якого приріст року життя пацієнтів досягається з більшими витратами, вважається гіршим. Якщо лікар (міністерство) виходить з деякого бюджету, то може бути використана обернена одиниця – кількість збережених років життя на витрачену певну суму грошей.

Аналіз результативності витрат – метод порівняння альтернативних медичних технологій чи програм, за якого вартість вимірюється у грошових показниках, а результати лікування – в одиницях результативності, або біологічних показниках. Головна мета цього аналізу – встановити не найдешевший, а найефективніший лікарський засіб, який за оптимальною ціною найкраще діє при певному захворюванні.

Таким чином, співвідношення витрат і результатів в охороні здоров’я є показником досягнення якомога більшого поліпшення стану здоров’я з використанням певного рівня ресурсів чи відносного покращання здоров’я і зниження захворюваності і смертності в результаті застосування певної тактики лікування порівняно з витратами на її проведення. Цей показник дає змогу вибирати найбільш дешеві методики для досягнення бажаного результату, тобто підтримувати певний рівень здоров’я з використанням мінімально можливого рівня ресурсів. Таким чином, порівнюються альтернативні методики. По суті, найбільш економічно виправданою є методика, що забезпечує отримання результату (наприклад одужання хворого) при найменших витратах (наприклад мінімальний час перебування в лікарні). Вибір має здійснюватися між профілактикою і лікуванням захворювання, що на кінцевому етапі приводить до досягнення однієї і тієї самої мети. Потрібно проводити порівняльний аналіз альтернативних методів лікування, наприклад терапевтичного і хірургічного чи амбулаторного і стаціонарного хірургічного лікування.

Важливо зауважити, що в рамках аналізу витрат і результатів можливі порівняння будь-яких процедур, наприклад боротьби з тютюнопалінням і флюорографії грудної клітки, пересадки нирок і обов’язкового використання пасків безпеки в автомобілі. Це зумовлено тим, що використовується єдина одиниця виміру результатів і витрат, а також тому, що вплив процедури на смертність (інвалідність, тривалість непрацездатності) не обов’язково має бути прямим (діагностичні процедури, наприклад, впливають опосередковано). Для проведення аналізу необхідно порівнювати два чи більше альтернативних видів дій з їх результатами, виражених з допомогою критеріїв, що грунтуються на використанні одних і тих самих натуральних одиниць. Біологічна оцінка ефективності виходить з уявлень про нормальну оцінку соматичного чи психічного стану здоров’я, її значення змінюється у разі захворювання. Біологічні зміни, на думку багатьох дослідників, найбільш об’єктивно відображають не комплексну реакцію організму в цілому, а окремі зміни, які характеризують його функцію, що є релевантними при конкретному захворюванні. Для комплексної оцінки біологічних змін найчастіше використовується визначення ефективності за допомогою збережених років життя або кількість днів непрацездатності.

Аналіз ефективності витрат складається з таких етапів:

• визначення альтернативних програм;

• обчислення чистих витрат на кожну з них;

• встановлення впливу кожної програми на стан здоров’я (запобігання випадкам смертності, збережені роки життя тощо);

• використання правила прийняття рішень;

• проведення аналізу чутливості.

Таким чином, аналіз залежності “витрати-результативність” спрощує порівняння програм, визначає найкраще використання обмежених ресурсів, це кращий спосіб розподілити заданий бюджет між різними програмами оздоровлення. Разом з тим економічна оцінка медичного втручання з допомогою вартісного аналізу ефективності має певні обмеження (табл. 1.3.3).

Таблиця 1.3.3

Аналіз витрати-результативність: окремі характеристики

Переваги	Недоліки	Приклади використання
Наочність Враховує рівень здоров’я. Найкращий метод для розподілу заданого бюджету між різними оздоровчими програмами. Застосування простих натуральних вимірів результату. Можливість визначити найкраще використання рідкісних ресурсів	Не дає відповіді на запитання, чи необхідно в принципі певне втручання. Дані про витрати, результати та вплив на стан здоров’я не завжди наявні. Немає можливості охопити всі пріорітети людські цінності. Не дає змоги порівнювати технології, які приводять до різних результатів, в разі запобігання смерті незрозуміла реальна значущість проекту, в разі збережених років життя приводить до дискримінації проти людей похилого віку. Не дає змоги оцінити раціональність інвестицій у досягнення даного результату	Аорто-коронарне шунтування або медикаментозне лікування. Діаліз або пересадка нирки. Препарати, що знижують артеріальний тиск

Вони пов’язані з тим, що часто вимагається комплексна оцінка ефективності лікування, яка враховувала б його вплив не тільки на тривалість, але і на якість життя, що зумовлена станом здоров'я. Крім того, в разі аналізу “витрати-результативність”, особливо коли порівнюються програми охорони здоров’я, що представляють різні типи впливів чи продуктів (наприклад, вакциновані діти чи кількість операцій з видалення катаракти), необхідно мати показники результативності, які можна порівняти між собою. Як можна порівняти єдині витрати програми вакцинації дітей з витратами іншої програми, що дає змогу відновити зір людині похилого віку? Ці два втручання запобігають смертності і захворюваності, але перше стосується смертності і захворюваності у дітей, а друге - людей усіх вікових категорій.