2.5. Новая эра: основание современной психологии аномального поведения

Итак, конец XIX века увидел триумфальное возвращение соматогенной точки зрения,

утверждающей, что патологическая психика имеет физические причины. Этот взгляд имеет по

крайней мере 2300-летнюю историю — давайте вспомним Гиппократа, полагавшего, что

патологическое поведение является результатом заболевания мозга и дисбаланса жизненных

гуморов — и все же еще никогда этот взгляд не был столь популярен.

33 Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. — СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2002.-608с.

(Серия «Психологическая ______энциклопедия») — с.31

Возрождению этой теории способствовали два фактора. Во-первых, следует упомянуть

работу выдающегося немецкого исследователя Эмиля Крепелина (1856-1926). В 1883 году

Крепелин опубликовал учебник, в котором доказывал, что такие физические факторы, как

усталость, могут быть причиной психической дисфункции. Крепелин полагал, что каждый тип

психического заболевания есть отдельное и отличающееся от других расстройство, имеющее

органическую причину, причем течение и исход каждого психического заболевания

предопределены. Опираясь только на свою собственную проницательность и организацию

мышления, он разработал точную и всеобъемлющую систему диагностических категорий

патологического поведения. Его категории легли в основу психологической части

Международной классификации болезней (МКБ), классификационной сисемы, которая в

настоящее время используется Всемирной организацией здравоохранения. Выше названные

категории повлияли на создание Диагностического и статистического руководства психических

расстройств (DSM), классификационной системы, разработанной Американской психиатрической

ассоциацией.

Открытия в области биологии также внесли свой вклад в подъем популярности

соматогенной теории. Наиболее важным открытием было то, что органическая болезнь, сифилис,

приводила к прогрессивному параличу, необратимому расстройству, симптомами которого, в

частности, были такие признаки психической патологии, как бред величия. В 1897 году немецкий

невролог Ричард фон Крафт-Эбинг впрыснул вещество, взятое из сифилитических язв,

пациентам, страдающим от прогрессивного паралича, и обнаружил, что ни у кого из них не

проявилось симптомов сифилиса. Поскольку у всех пациентов с прогрессивным параличом

оказался иммунитет к сифилису, Крафт-Эбинг выдвинул теорию, что причиной их болезни был

сифилис.

Работа Крепелина и новое понимание прогрессивного паралича привело многих

исследователей и практиков к предположению, что причина многих психических нарушений

лежит в физических факторах. Эти теории и возможность применения быстрых и эффективных

приемов лечения психических нарушений особенно приветствовались людьми, работающими в

больницах для душевнобольных, где количество пациентов росло с угрожающей скоростью.

Несмотря на общий оптимизм, в первой половине XX века биологические подходы принесли, в

основном, одни разочарования. Хотя за это время было предложено множество медицинских

средств лечения пациентов психиатрических больниц, большинство методик не работало. Врачи

пробовали использовать в качестве лечения удаление зубов, удаление миндалин, гидротерапию

(чередование горячих и холодных ванн) и лоботомию, хирургическое рассечение некоторых

нервных волокон в головном мозге. Соматогенная теория на самом деле начала приносить пользу

пациентам не ранее 1950-х, когда были открыты некоторые эффективные средства.

Конец XIX века увидел также успехи психогенной точки зрения психологических

отклонений. Этот взгляд на проблему тоже имеет долгую историю, но он не казался

перспективным, пока свои возможности не продемонстрировал гипноз.

Гипноз — это процедура, которая вводит людей в транс, т.е. такое психическое

состояние, когда люди особенно хорошо поддаются влиянию. Гипноз стал использоваться для

того, чтобы помочь лечению больных с психическими нарушениями уже в 1778 году, когда

австрийский врач по имени Фридрих Антон Месмер (1734-1815) начал клиническую

деятельность в Париже. Его пациенты страдали истерическими расстройствами и телесными

недугами, такими как паралич, у которых не было явных физических причин. Лечебный сеанс

Месмера, часто групповой, был весьма внушительным зрелищем. Пациенты входили в слабо

освещенную комнату с толстым ковром и множеством зеркал, которые отражали малейшую тень;

играла мягкая музыка, и разносился аромат апельсина. Пациенты становились в круг, держась за

руки, вокруг неглубокого чана с «заряженной» водой. На подготовленную таким образом сцену

выступал целитель, завернутый в фиолетовй плащ, с желтым жезлом в руках, и дотрагивался

жезлом до той части тела пациента, которая его беспокоила. На удивление, многие пациенты как

будто получали облегчение от этого метода лечения, названного месмеризмом Мучающие их

боли, онемение конечностей или паралич исчезали. Некоторые ученые считали, что Месмер

вводил своих пациентов в состояние, подобное трансу, и именно оно приводило к исчезновению

симптомов. Однако это лечение было столь противоречивым, что дело кончилось изгнанием

Месмера из Парижа.

Только годы спустя после смерти Месмера у исследователей хватило мужества изучить

применяемую им процедуру, позднее названную гипнозом, и ее воздействие на истерические

состояния Эксперименты двух врачей, практиковавших во французском городе Нанси, Ипполита-

Мари Бернхайма (1840-1819) и Амбруаза-Огюста Лебо (1823-1904) доказали, что под влиянием

гипноза истерические припадки можно вызвать у абсолютно здоровых людей

Действуя таким образом, врачи могли заставить нормальных людей испытать глухоту,

паралич, слепоту или онемение конечностей с помощью гипнотического воздействия и устранить

эти искусственные симптомы с помощью тех же средств. Таким образом, они установили, что

психический процесс — гипнотическое воздействие — может как вызвать, так и излечить

физическую дисфункцию. Ведущие ученые сделали вывод, что истерические нарушения носили, в

основном, психологический характер, и популярность психогенной теории выросла.

Среди исследователей, изучавших воздействие гипноза на истерию, был венский врач

Йозеф Брейер (1842-1925). Он обнаружит, что подвергшиеся гипнозу пациенты иногда

просыпаются, не проявляя симптомов истерии, после того как под гипнозом они откровенно

рассказывали о событиях прошлого, заставивших их переживать или страдать. В 1890-е годы к

работе Брейера присоединился другой венский врач, Зигмунд Фрейд (1856-1939). Работа Фрейда

привела в конце концов к тому, что он стал автором теории психоанализа, согласно которой

многие формы патологического и нормального психического функционирования носят

психогенный характер. В частности, он считал, что в основе подобных явлений лежат психические

процессы.

Фрейд разработал также технику психоанализа — форму беседы с пациентом, при которой

психотерапевты помогают людям с проблемами заглянуть в свое подсознание. Он считал, что

такой взгляд в себя, даже без гипнотических процедур, может помочь пациентам преодолеть свои

психические проблемы.

Фрейд и его последователи в первую очередь применяли психоанализ для лечения

пациентов, которым не требовалась госпитализация. Для проведения сеансов эти пациенты

посещали терапевтов в их кабинетах, встреча с врачом длилась около часа, затем люди уходили,

чтобы заняться своими повседневными делами — эта форма сейчас известна как амбулаторное

лечение. В начале двадцатого века теория и терапевтическая практика психоанализа получили

широкое распространение во всех западных странах.

Итак, соматогенная и психогенная точки зрения сегодня, вероятно, являются наиболее

общепринятыми взглядами на людей с психическими проблемами. Их широкая

распространенность является следствием больших успехов, достигнутых в борьбе с

заболеваниями, веками преследовавшими человечество, а также могущества профессиональной

медицины и бурный рост психологии.

Именно успехами и могуществом медицины объясняется тенденция относить все большее

число человеческих проблем к ее компетенции. Например, в разные моменты истории

злоупотребление алкоголем рассматривалось как приемлемое поведение, грех, преступление или

болезнь. Когда нравственные проповеди и «сухой» закон оказались бессильны против пьянства,

люди стали рассматривать алкоголизм как заболевание и возлагать контроль за ним на врачей.

Точно так же существовавшее ранее отношение к людям с психическими расстройствами уже не

могло помочь им или изменить их, а модель психического заболевания давала надежду на

«излечение». Другое объяснение широкой распространенности медицинской модели психического

заболевания может быть найдено в огромном влиянии Зигмунда Фрейда, который был врачом,

хотя сам и полагал, что разработанная им форма психотерапии должна практиковаться независимо

от медицины, что дает подтверждение психогенной точки зрения и способствует все более

полным психологическим исследованиям.

Делая выводы, можно сказать, что история психических нарушений, которая тянется с

древних времен, дает нам много ключей к тайнам природы психической патологии.

Существуют свидетельства того, что культуры каменного века использовали трепанацию,

примитивную форму хирургии мозга, для лечения патологического поведения. Люди

примитивных обществ также искали способ изгнать злых духов с помощью экзорцизма.

Греческие и римские врачи времен античности предложили более просвещенные

объяснения психических нарушений. Гиппократ считал, что патологическое поведение

объясняется дисбалансом четырех жизненных гуморов (жидкостей): черной желчи, желтой желчи,

крови и слизи.

В Средние века европейцы вернулись к демонологическим объяснениям причин

патологического поведения. Духовенство было очень влиятельно, а церковники считали, что

психические нарушения являются работой дьявола. Только к концу Средневековья демонология

снова пришла в упадок, и в начале периода, который мы называем Возрождением (Ренессансом),

методы заботы о людях с психическими нарушениями стали более человечными. Существовали

церковные богадельни, предлагающие больным гуманное лечение. К сожалению, этот

просвещенный подход продлился недолго, и к середине шестнадцатого века людей с

психическими нарушениями стали отправлять в специальные закрытые приюты.

В XIX веке стали вновь совершенствоваться способы морального лечения людей с

психическими нарушениями. Моральное лечение началось в Соединенных Штатах, где

национальная кампания, организованная Дороти Дикс, помогла создать государственные

больницы.

Однако моральное лечение оказалось весьма дорогостоящим делом, и по мере того как

больницы росли, стало очень трудно продолжать использовать моральные принципы. Кроме того,

выяснилось, что некоторые психические нарушения просто невозможно вылечить средствами

морального лечения. Эта система отходила в сторону, и к концу XIX века государственные

больницы для душевнобольных вновь превратились в тюремные бараки, обитатели которых

получали самый минимум лечения и заботы. Конец XIX века увидел возвращение соматогенной

точки зрения, согласно которой патологическое поведение в большой степени имеет своей

причиной физические факторы. В тот же период произошел всплеск популярности психогенной

теории, получил распространение взгляд, что причины патологического поведения часто носят

психологический характер. Психогенный подход Зигмунда Фрейда, психоанализ, в конце концов

получил широкое признание и оказал влияние на последующие поколения клиницистов.___ 2.6. Современные направления

Вряд ли будет правильным утверждать, что сейчас мы живем в период, когда эти проблемы

совершенно прояснились или найден способ надежного лечения. На самом деле авторы одного

обзора обнаружили, что 43% недавно опрошенных людей считают, что больные сами виноваты в

своих психических нарушениях, а 35% считают, что причина нарушений кроется в греховном

поведении (Murray, 1993). Тем не менее последние пятьдесят лет принесли серьезные изменения в

понимании и лечении психических нарушений. Появилось множество теорий и методик лечения,

проведено огромное количество исследований и, возможно, поэтому возникло больше

разногласий в вопросе о патологии поведения, чем было когда-либо раньше. В изучении и лечении

психических нарушений уже пройден большой путь, но остается еще много проблем, и

клиницисты — теоретики и практики — продолжают спорить и двигаться к новым открытиям.

В 1950-е годы исследователи открыли некоторые новые психотропные средства —

лекарства, которые в основном воздействуют на головной мозг и уменьшают многие симптомы

психической дисфункции. Сюда входят антипсихотические лекарства для людей с больной

психикой, помогающие выправить помрачение сознания и искажение мышления,

антидепрессанты, поднимающие настроение людей, находящихся в депрессии, и

противотревожные средства, помогающие снять напряжение и тревожность.

У пациентов с серьезными нарушениями, которые провели долгие годы в психиатрических

лечебницах, стали отмечаться признаки улучшения. Больничные администрации, вдохновленные

этими результатами — и под напором общественного мнения, возмущенного ужасными

условиями в государственных психиатрических лечебницах, — стали выписывать пациентов

очень быстро.

После открытия этих медикаментов специалисты в области психического здоровья стали

следовать политике выписывания больных на амбулаторный режим (деинституционализации), и

сотни тысяч пациентов были выпущены из больниц. В 1955 году в государственных

психиатрических больницах США находилось примерно 600 000 человек. Сегодня количество

пациентов в таких больницах составляет приблизительно 80 000 (Тоггеу, 1997).

Короче говоря, амбулаторная ______________форма лечения стала теперь главной для людей с серьезными

психическими нарушениями, так же как и для людей с менее серьезными нарушениями. Сегодня,

когда серьезно больные люди действительно нуждаются в госпитализации, обычно она

предоставляется им на короткий срок. В идеале, потом они получают амбулаторную

психотерапию и медикаментозное лечение в региональных медицинских центрах, согласно

муниципальным программам того населенного пункта, где проживают.

Этот подход был очень полезен для многих пациентов, но лишь ограниченное количество

государственных больниц имеют оборудование и программы для лечения людей с серьезными

психическими заболеваниями. У сотен тысяч пациентов признаки выздоровления появлялись

лишь на короткое время, и они то и дело кочевали из больницы домой и обратно. После выхода из

больницы такие люди в лучшем случае получают минимум лечения и зачастую снимают дешевые

комнаты или живут просто на улице. Подсчитано, что в США более 150 тысяч людей с

серьезными психическими нарушениями в настоящее время являются бездомными; и еще больше

таких людей оказались обитателями тюрем (Тоггеу, 1997). Их заброшенность — это

национальный позор.34

Картина лечения людей с менее серьезными психическими нарушениями начиная с 1950-х

годов становится более отрадной. Амбулаторное лечение продолжало быть для них

предпочтительной формой, а типы и количество имеющегося медицинского оборудования

увеличились, и стало больше соответствовать потребностям.

До 1950-х почти всякое амбулаторное лечение принимало форму частной психотерапии,

т. е. соглашения, согласно которому пациент сам платит психотерапевту за его советы. Услуги

психотерапевта оказались дорогостоящей формой лечения, доступной только богатым. Однако с

1950-х частная психотерапия стала больше включаться во многие планы медицинского

страхования, и поэтому эти услуги сейчас вполне доступны людям со сравнительно скромными

доходами. Кроме того, амбулаторную психотерапию стало возможно получить в менее дорогих

заведениях, таких как региональные центры психического здоровья, кризисных центрах и других

центрах социальной помощи. Новые условия жизни привели к катастрофическому увеличению

количества людей, стремящихся получить амбулаторную помощь для решения своих психических

проблем.

Согласно общенациональным обзорам, 22 миллиона человек взрослого населения США,

т.е. каждый восьмой, в течение года так или иначе пытается решить свои психологические

проблемы.35 Становится все более обычными случаи, что и детям помогают решать их

психологические проблемы.

Амбулаторные виды лечения теперь доступны для решения сравнительно большого

количества проблем. Когда начинали практиковать Фрейд и его коллеги, подавляющая часть их

пациентов страдала от тревожности или депрессии. Эти проблемы и сейчас доминируют в

терапевтической практике; от них страдает почти половина клиентов.

Впрочем, больные с другими нарушениями также получают лечение. Кроме того, по

крайней мере 25% пациентов получают терапию по причине менее значительных жизненных

проблем, связанных с личной жизнью, семьей, работой, школой или социальными отношениями.

Однако с 1950-х годов в амбулаторном лечении стали развиваться специальные программы,

фокусирующие ______________внимание исключительно на каком-то одном типе психологических проблем.

Сейчас, например, имеются центры, которые занимаются работой по предотвращению

самоубийств, программы, направленные на профилактику злоупотреблений психоактивными

веществами, программы, связанные с нарушениями питания и программы, занимающиеся

34 Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. — СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2002.-608с.

(Серия «Психологическая энциклопедия») — с.35

35 Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. — СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2002.-608с.

(Серия «Психологическая энциклопедия») — с.36

проблемами сексуальной дисфункции. Врачи-клиницисты, работающие с подобными

программами, специализируются в какой-то одной узкой области.

Одним из самых важных достижений в клинической области было развитие

многочисленных теорий. До 1950-х доминировала психоаналитическая точка зрения, согласно

которой причиной патологического поведения являются подсознательные психологические

проблемы. Затем открытие в 1950-е эффективных психотропных лекарств вызвало новый интерес

к соматогенному или биологическому взгляду. Как мы увидим в Главе III, с 1950-х появились и

другие интересные теории — бихевиористская, когнитивная, экзистенциально-гуманистическая и

социокультурная. В настоящее время нет какой-то одной теории, которая доминировала бы в

клинике, как когда-то доминировал психоанализ. На самом деле теории часто конфликтуют и

соперничают одна с другой, однако, как мы увидим, в некоторых вопросах они дополняют друг

друга и все вместе дают более полные объяснения и средства лечения психологических

нарушений.

Кроме того, в настоящее время разнообразные специалисты предлагают свою помощь

людям с психологическими проблемами. До 1950-х годов психотерапией занимались только

психиатры, врачи, которые, получив медицинское образование, стажировались три-четыре года в

лечении больных с психической патологией. Однако после Второй мировой войны потребность в

лечении психических заболеваний сильно выросла, и в ее удовлетворении стали принимать

участие другие профессиональные группы.

Психотерапия и относящиеся к ней услуги имеют в своем распоряжении также психологов-

консультантов, педагогов-психологов, медицинских сестер, работающих с психическими

больными, имеются специалисты по проблемам брака, семейные терапевты и — самая большая

группа — социальные работники, имеющие дело с психически больными людьми.

Одним из наиболее важных достижений в изучении и лечении психических нарушений со

времен Второй мировой войны является растущее признание необходимости в эффективных

исследованиях. Поскольку предлагались многие теории и формы лечения, клинические

исследователи пытались определить концепции, которые лучше других объясняют и

предсказывают патологическое поведение, старались обнаружить, какие средства лечения

являются наиболее эффективными, выявить необходимость в их изменении, если такая

необходимость есть, понять, что и как нужно сделать. Сегодня клинические исследователи,

прошедшие хорошую практику, ведут исследования в университетах, лабораториях,

психиатрических больницах, центрах психического здоровья и в других учреждениях подобного

типа во всем мире. Их работа уже принесла важные открытия и изменила многие наши идеи

относительно патологической психики

Подводя итог вышесказанному, важно отметить, что в 1950-е годы исследователи открыли

ряд новых психотропных средств, лекарств, которые главным образом воздействуют на головной

мозг и уменьшают симптомы психической дисфункции. Их успех привел к политике перевода

стационарных больных на амбулаторное лечение (деинституционализации), при которой сотни

тысяч пациентов были выписаны из государственных психиатрических больниц. Кроме того,

амбулаторное лечение стало основной формой лечения для многих людей с психическими

нарушениями, как легкими, так и серьезными.

В настоящее время в области патологической психологии работают самые разные

специалисты и приняты самые разные программы; имеется много прошедших хорошую практику

клинических исследователей.