Клиническая задача №2.

Пациентка К., 52 лет, инженер, обратилась к врачу с жалобами на периодическую тяжесть в правом подреберье, тошноту и приступы слабости. Из анамнеза известно, что указанные жалобы стали появляться около года назад, часто связаны с приемом алкоголя и погрешностями в диете. Заболевания печени, желтуху в анамнезе отрицает. Периодически употребляет алкоголь, что связывает с частыми стрессовыми ситуациями на работе. Не курит. Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета, отмечается небольшая гиперемия лица, отеков нет. Температура тела 36.6. Вес 78 кг. Рост 180 см (ИМТ 24,1). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 140/80. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1 см от края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. При пальпации край ее закруглен, чувствительный, эластичен. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный оформленный.

Вопросы к задаче:

1. Какие исследования необходимо назначить на первом этапе для уточнения причин жалоб:

A. АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин

Б. Общий холестерин, триглицериды, альбумин, протромбин крови

В. КТ брюшной полости

Г. УЗИ брюшной полости

Д. Биопсия печени

При обследовании были получены следующие результаты: Б/х крови: АЛТ - 39 МЕ, АСТ - 47 МЕ, ГГТП - 180 МЕ, ЩФ - 43 МЕ, общий билирубин - 20 мкмоль/л, общий холестерин - 5,1 ммоль/л, триглицериды - 2,3 ммоль/л. Уровень протромбина и альбумина в норме. УЗИ брюшной полости: признаки стеатоза печени (гепатомегалия, «яркая печень»).

2. Какие исследования необходимо дополнительно провести для уточнения диагноза:

A. Направить больную на биопсию печени

Б. Маркеры вирусных гепатитов В и С

В. Провести КТ печени

Г. Оценить количество употребляемого алкоголя

Д. Оценить наличие сопутствующих заболеваний, в т.ч. связанных с алкоголем

Маркеры вирусных гепатитов обнаружены не были. Больная около 10 лет 2-3 раза в неделю употребляла крепкие спиртные напитки (коньяк, виски) в количестве до 200 г на прием.

3. Учитывая наличие признаков стеатоза печени, умеренного повышения уровня АСТ и ГГТП у пациентки, употребляющей алкоголь, при отсутствии маркеров вирусного гепатита и признаков нарушения белковосинтетической функции печени наиболее обоснованным диагнозом является:

A. АБП, алкогольный стеатоз

Б. АБП, цирроз

В. АБП, алкогольный стеатогепатит

Г. АБП, острый алкогольный гепатит

4. Клинический диагноз: АБП.

Отсутствие яркой клинической симптоматики и признаков нарушения синтетической функции печени свидетельствует против наличия цирроза и острого алкогольного гепатита. Хотя точно разграничить простой алкогольный стеатоз печени и алкогольный стеатогепатит возможно только с помощью биопсии. В данном случае возможно обойтись без ее выполнения. Принципиальной разницы в дальнейшей лечебной тактике это не создаст.

5. Больной необходимо дать следующие рекомендации:

A. Прекращение употребления алкоголя

Б. Прием поливитаминов

В. Гипокалорийная и гипохолестериновая диета

Г. Эссенциале форте Н (2 капсулы 3 раза в сутки, 3 месяца)

Д. Полноценная диета с достаточным содержанием белка и витаминов.

Эталон ответа:

У больной легкая форма АБП, которая при адекватной этиотропной и патогенетической терапии может полностью регрессировать. Необходимо настойчиво рекомендовать больной прекратить употреблять алкоголь, разъяснить основные принципы диетотерапии, назначить гепатопротектор (Эссенциале форте Н) и поливитамины. При соблюдении всех рекомендаций (особенно отказа от алкоголя) этих мер будет вполне достаточно для предупреждения прогрессирования заболевания и, прежде всего, фибротического процесса.