Глава 19 синдром хронической усталости

Синдром хронической усталости (СХУ) впервые описан А. Ллой-дом и соавт. в 1984 г. Характерным признаком СХУ является хрони­ческое утомление, испытываемое больными, которое не исчезает после отдыха и приводит со временем к значительному снижению работоспо­собности — как умственной, так и физической. Выраженный дисба­ланс иммунной системы у больных с СХУ явился причиной того, что

193

-5168

название заболевания в последние годы трансформировалось и зву­чит так: синдром хронической усталости и иммунной дисфункции.

Считается, что хотя СХУ представляет собой патологию, в достаточной мере очерченную по своей клинике и характеру иммунных нарушений, од­нако достаточных оснований для выделения ее в качестве самостоя­тельной нозологической формы пока нет. Вопрос этот интенсивно изучается.

В настоящее время известно, что СХУ регистрируется преимуществен­но в экологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем загрязне­ния окружающей среды химически вредными веществами или с повышен­ным уровнем радиации. Эти факторы негативно влияют на состояние им­мунной системы, ослабляют ее (мы полагаем, что этот этап клинически протекает как синдром повышенной утомляемости), что способствует активации латентных вирусов, возникновению перси-стирующей вирусной инфекции с поражением центральной нервной системы, преимущественно височно-лимбической области. Заболева­ние может возникнуть как у очень молодых, так и у очень пожилых людей, однако наиболее часто оно наблюдается у 20—40-летних и несколько чаще встречается у женщин. Есть данные, что учителя и врачи подвержены заболеванию в большей степени. Достоверных данных о распространенности СХУ пока нет. В Великобритании дан­ный показатель предположительно составляет 1 случай на 1000 че­ловек, в Америке— 98—267 случаев на 100000 человек.

Как упоминалось, в развитии ответных реакций организма на стрессорные воздействия, особенно при действии интенсивных и дли­тельных возмущающих факторов, ведущая роль принадлежит не­рвной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной си­стемам, гибкое взаимодействие которых и их устойчивое функцио­нирование определяют резистентность организма в целом к психоэмоциональным перегрузкам и действию разнообразных фак­торов внешней среды. По-видимому, нарушение взаимодействия между нервной, иммунной и эндокринной системами играет важнейшую роль в развитии и прогрессировании СХУ.

Возможно, что синдром повышенной утомляемости, о котором речь шла выше, а также близкий к нему нейроиммуноэндокринный синд­ром, описанный И. С. Никольским, могут быть определенным этапом на пути развития СХУ (см. схему 9).

Относительно этиопатогенеза СХУ наиболее обоснованной в на­стоящее время может считаться теория реактивации персистирующей вирусной инфекции, причем в качестве этиологического агента СХУ указывают на герпесвирусы (Herpesviridae), особенно на лимфотроп-

194

Схема 9

Патогенез синдрома хронической усталости

(По Н Г. Арцимович в нашей модификации)

нетическая предрасположенность (дисфункция лимбических структур, "слабость" иммунной системы)

Неблагоприятные факторы окружающей среды

Стрессы

Дисрегуляция нейрогормональной и иммунной систем

Клинически — синдром повышенной утомляемости

(нейроиммуноэндокринный синдром)

Срыв адаптационных механизмов

Клинически — синдром хронической усталости и иммунной дисфункции

ный вирус Эпштейна — Барр (Epstein — Barr). На схеме 9 представ­лен патогенез СХУ.

Полагают, что у лиц с генетической предрасположенностью под влияни­ем внешних факторов (радиационного, токсического, психогенного и их со­четания) возникает депрессия иммунной системы, на фоне которой активи­руются вирусные агенты (например вирусы герпеса). Эти вирусы наряду с иммунными расстройствами обусловливают запуск нейроиммунных меха­низмов, что приводит к дисрегуляции центральной нервной системы и раз­витию у больных СХУ клинически манифестных нейропсихических нару­шений.

Начало клинических проявлений СХУ, как правило, связано с ^Перенесенным "простудным" заболеванием — гриппом, ангиной, аде-

195

новирусной инфекцией и др., реже — с эмоциональным стрессом. По-видимому, для запуска патогенетических механизмов необходимо ос­лабляющее влияние инфекционного агента на иммунную систему. Поэтому первое время больные СХУ расцениваются как лица, страдающие постин­фекционной астенией, им назначается так называемое общеукреп­ляющее лечение.

Более легкие случаи СХУ (на этапе синдрома повышенной утом­ляемости) остаются обычно нераспознанными, при более тяжелом те­чении заболевания после многочисленных консультаций различных специалистов обычно устанавливают диагноз хрониосепсиса, лихо­радочного состояния неясной этиологии и т. д.

В клиническом плане постоянными симптомами СХУ являются выраженная усталость и мышечная слабость, не проходящая после ночного сна, нередко трудности засыпания, поверхностный сон с кошмарными сновидениями. Характерны изменчивость настроения в течение дня под влиянием самых незначительных психогенных фак­торов и периодически возникающее состояние депрессии. При этом больные испытывают необходимость уединиться, у них возникает чувство подавленности, иногда даже безысходности, нежелание во­обще что-либо делать. Таким образом, одна часть симптомов СХУ свойственна инфекционным заболеваниям (лихорадка, генерализо­ванная лимфаденопатия, спленомегалия, миалгия, артралгия и др.); другая — пограничным нервно-психическим состояниям (беспричин­ная утомляемость, расстройство сна, депрессия, снижение памяти, мышечная слабость, частые смены настроения и др.).

Возникновение депрессии у больных СХУ может провоцироваться стрессовыми ситуациями на работе и в быту, различными производст­венными сложностями. При этом у пациентов возникает ярко выражен­ный астенический или астено-депрессивный синдром, проявляющий­ся выраженной общей слабостью, раздражительностью, крайне выра­женной эмоциональной лабильностью, нетерпимостью к окружающим.

Из других, часто встречающихся симптомов при СХУ следует от­метить диффузную боль в мышцах туловища и конечностей. Эта боль не носит интенсивного характера, чаще всего она тупая, ноющая или тянущая, практически постоянная, что создает явление дискомфорта. Почти все пациенты отмечают познабливание, реже — выраженный озноб и субфебрилитет (37,5—37,8 °С), который сохраняется на про­тяжении месяцев. Наряду с миалгией при СХУ нередко отмечается и артралгия; это обычно боль в крупных суставах, носящая постоянный ноющий характер.

Для больных СХУ, особенно лиц молодого возраста, характерно наличие частых респираторных вирусных инфекций, повторных ан-

196

при детальном осмотре оториноларинголог у них нередко выяв-_ет хронический тонзиллит, однако санация небных миндалин не беспечивает улучшение состояния пациентов, субфебрилитет и сла­бость сохраняются.

Из объективных клинических признаков СХУ следует выделить прежде сего увеличение, чувствительность или легкую болезненность неко­торых групп лимфатических узлов, прежде всего заднешейных, за­тем переднешейных и нижнечелюстных. Реже увеличены и болезнен­ны подмышечные лимфатические узлы.

Наличие лимфаденопатии, увеличение селезенки наряду с постоян­ным повышением температуры тела с несомненностью свидетельствуют об инфекционном характере данного синдрома, поскольку это типич­ные признаки хронической персистенции возбудителя. В клиническом плане именно эти признаки позволяют отличить СХУ от обычной ас­тении, которая может возникать после перенесенных респираторных вирусных инфекций (так называемой постинфекционной астении).

У части лиц, страдающих СХУ, отмечается также существенное похудание (от 2—3 кг у лиц с небольшой массой тела до 10—12 кг у пациентов с исходно высокой массой), цвет кожи лица обычно блед­ный, тургор понижен, она склонна к быстрому увяданию.

Суммируя приведенные данные, можно сделать выводы, что в кли­ническом аспекте диагностика СХУ осуществляется с учетом следую­щих критериев:

1. Начало заболевания непосредственно вслед за эпизодом гриппа, аденовирусной инфекции или ОРВИ неуточненной этиологии;

2. Наличие озноба, субфебрилитета, выраженной общей слабос­ ти, недомогания, усталости, длительно сохраняющихся (6 месяцев) и не проходящих после ночного отдыха;

3. Плохой поверхностный сон, затруднение засыпания, сохранение чувства разбитости во всем теле после ночного сна;

4. Постоянная слабость и эмоциональная нестабильность, желание прилечь и отдохнуть в дневное время;

5. Низкий эмоциональный тонус, плохое неустойчивое настроение с периодическим возникновением депрессии, чаще в виде астено-де- прессивного синдрома;

6. Увеличение и чувствительность некоторых групп лимфатических узлов, в первую очередь передне- и заднешейных, нижнечелюстных; развитие спленомегалии;

7. Наличие диффузной миалгии и артралгии;

8. Частые повторные ОРВИ, ангины, бронхиты и другие "простуд­ ные" заболевания;

9- Боль и першение в горле (неэксудативный фарингит);

197

10. Повышенная физическая утомляемость с последующей продол­ жительной (больше 24) усталостью;

11. Снижение памяти, неспособность к концентрации внимания, сниже­ ние интеллекта;

12. Проживание в экологически неблагоприятных регионах с вы­ соким уровнем загрязнения отходами химического, коксохимическо­ го производства, металлургических комбинатов, выбросами крупных теплоэлектростанций, наличие контакта с пестицидами, пребыва­ ние в зонах с неблагоприятной радиационной обстановкой.

Таким образом, критериями для диагностики СХУ служат:

1. Персистирующая или рецидивирующая усталость, усиливающа­ яся при минимальной физической нагрузке, приводящая к наруше­ нию работоспособности (> 50%) и длящаяся более 6 месяцев;

2. Симптомокомплекс, развившийся после острого гриппоподоб- ного заболевания и включающий: субфебрилитет, боль и першение в горле, лимфаденопатию, миалгию, артралгию, генерализованную мышечную слабость, повышенную физическую утомляемость с пос­ ледующей (> 24 ч) усталостью, расстройства сна;

3. Нейропсихические дисфункции, включая нарушения концентра­ ции внимания, трудности решения умственных задач, которые до на­ чала синдрома решались легко, признаки нарушения кратковремен­ ной памяти, депрессия, раздражительность;

4. Отсутствие альтернативных причин в анамнезе, при физическом и лабораторном обследовании, способных объяснить развитие синд­ рома хронической усталости в течение ближайших 6 месяцев (химио­ терапия, опухоль, психическое заболевание, злоупотребление алко­ голем, наркомания).

При постановке диагноза СХУ следует уделить большое внимание анамнезу болезни и физическому обследованию с тем, чтобы не про­пустить какую-либо альтернативную причину усталости, например, эндокринную патологию, нарушения метаболизма, неврологические заболевания.

Если больной жалуется на снижение массы тела (> 10%), врач обязан исключить прежде всего такие заболевания, как тиреотоксикоз, хрони­ческую вирусную инфекцию (гепатит В, СПИД) или скрытую опухоль.

Обнаружение у больного множественных болезненных точек, локали­зованных в строго определенных местах мышечно-скелетного каркаса, позволяет поставить диагноз фибромиалгии, которая сама по себе сопро­вождается хронической усталостью и подчас является синонимом СХУ

Особо внимательно следует оценивать жалобы на хроническую ус­талость, чтобы отдифференцировать, являются ли нейропсихические отклонения первичными, либо они возникли как следствие СХУ. Как

198

г

правило, больные с СХУ до начала заболевания не имели психических _нарушений. Следует также учитывать хроническое употребление алко­голя и наркотиков, способных дать картину, напоминающую СХУ.

К диагностическим критериям, исключающим СХУ, относятся: 1) ятрогенные причины; 2) злокачественные новообразования; 3) хи­миотерапия; 4) серьезные психические нарушения; 5) злоупотребле­ния алкоголем; 6) патологическое ожирение.

Таким образом, на основании современных знаний об этиопато-генезе СХУ можно выделить несколько его подтипов:

1. Постинфекционный;

2. С сопутствующими нейропсихическими нарушениями;

3. Фибромиалгический;

4. Неспецифическая усталость.

Лабораторная диагностика. Прежде всего у больных с СХУ дол­жен быть нормальный анализ крови. Кроме того, функция почек, пе­чени и щитовидной железы также должны быть не нарушены.

Все отклонения (например повышенная СОЭ) должны быть пово­дом для более углубленного обследования с целью выявления альтер­нативных причин хронической усталости. Это также касается жалоб относительно расстройств сна и дневного бодрствования.

Следует учитывать, что больные с СХУ чрезвычайно гетерогенны по набору предъявляемых жалоб, истории развития заболевания и дру­гим характеристикам, однако у всех у них основной (первой) является жалоба на хроническую усталость.

Изменения иммунного статуса имеют место и, по мнению некото­рых исследователей, лежат в патофизиологической основе СХУ. К наиболее часто встречающимся нарушениям относятся: 1) снижение количества Т-лимфоцитов; 2) нарушение иммунорегуляторного индекса; 3) снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов; 4) снижение функции ЕК-клеток; 5) дисиммуноглобулинемия; 6) сни­жение клеточного иммунитета, выявленное по внутрикожным тестам с инфекционными антигенами (recall антигены).

В последние годы появились данные о нарушении цитокинового профиля у больных с СХУ, например повышение уровня трансфор­мирующего фактора роста TGF-бета. Интересно, что длительное ис­пользование альфа-интерферона для лечения опухолей, сопровожда­лось развитием у больных хронической усталости и нейропсихической симптоматики, очень напоминающей синдром хронической усталости.

Иммунные нарушения у больных СХУ также подобны выявляемым У больных в период выздоровления после острых вирусных инфекций. ^т° также свидетельствует о важности иммунореабилитационных ме­роприятий.

ill

199

Однако для верификации диагноза СХУ, в том числе с учетом его субтипов, результаты иммунологического обследования не инфор­мативны.

Вследствие полиморфности клиники СХУ и недостаточной спе­цифичности его симптоматики необходим дифференциальный диагноз данного патологического состояния с хроническими инфекциями (СПИД, токсоплазмоз, бруцеллез, хрониосепсис, цитомегаловирусная инфекция), инфекционным мононуклеозом, саркоидозом, лимфограну­лематозом, лимфомами, хронической лучевой болезнью, системными болезнями соединительной ткани (системная красная волчанка, рев­матоидный артрит), церебральным арахноидитом, хроническим ал­коголизмом и наркоманией, отравлениями малыми дозами тяжелых металлов и некоторыми другими патологическими состояниями.

Лечение. Без рационального лечения СХУ нередко приобретает тен­денцию к прогрессированию и может приводить к потере трудоспо­собности больным. Описаны случаи спонтанного выздоровления при СХУ, однако они, как правило, связаны с существенным улучшением условий проживания больных, переездом из экологически загрязнен­ных зон в благоприятную, сравнительно чистую местность, продол­жительным полноценным отдыхом и рациональным питанием.

В большинстве же случаев СХУ сохраняется на протяжении ряда лет и существенно усугубляет нервно-психическое состояние больных, особенно в связи с неэффективностью проводимого лечения и разно­речивостью суждений врачей по поводу диагноза заболевания.

В табл. 11 приведены рекомендуемые подходы к лечению больных с СХУ с учетом различных его субтипов.

Таблица 11 Рекомендуемое лечение при различных субтипах СХУ

(по J Bradley, J McCluskey, I997 в нашей модификации)

Субтип СХУ	Возможное лечение
Постинфекционный	Симптоматическое лечение Высокая частота спон­танных ремиссий
С сопутствующими нейро-психическими нарушения­ми	Трициклические антидепрессанты при нарушениях сна, боли в мышцах и депрессии Возможно назна­чение ингибиторов моноаминоксидазы или приме­нение нефармакологических психологических мето­дов лечения
Фибромиалгии	Низкие дозы трициклических антидепрессантов и/или нестероидные противовоспалительные препараты
Неспецифическая усталость	Симптоматическое лечение
Все субтипы	Иммунокорректоры, адаптогены под контролем им-мунограммы Индивидуальные образовательные про­граммы, программы по физической и психологиче­ской адаптации

200

В качестве иммунокорректоров при СХУ предложено (Н. Г. Ар-«мович и соавт.) применение созданных в Институте иммунологии »13 РФ новых препаратов — кемантана и бромантана, которые ак­тивируют энергетические способности организма и одновременно об­ладают противовирусной и нейроиммунорегуляторной активностью, противовирусное действие кемантана и бромантана обусловлено _как их мембранотропной активностью, так и иммуномодулирующи-_ми свойствами; отмечается, что эти препараты значительно улучша­ют эмоциональное и физическое состояние пациентов.

Установлено, что кемантан и бромантан обладают одновремен­но нейротропным, иммуномодулирующим и противовирусным дей­ствием; механизм нейротропного влияния этих препаратов связан со стимуляцией центральных дофаминэргических систем. Иммунотроп-ная активность кемантана и бромантана заключается в регуляции клеточно-опосредованного и гуморального ответа, стимуляции эф-фекторной и ограничении супрессорной функции Т-лимфоцитов, ус­корении созревания предшественников Т-клеток в зрелые, активные клетки, усилении миграции предшественников В-лимфоцитов в се­лезенку и повышении функциональной активности антителопроду-цирующих клеток селезенки.

При выборе модуляторов в терапии иммунологической недостаточ­ности при СХУ особое внимание необходимо уделять причинам, обус­ловливающим нарушения иммунологических показателей и контро­лю психофизического состояния пациентов. Так, если нарушение фун­кциональной активности иммунной системы происходит на фоне депрессии, длительных физических перегрузок и сочетается с глубо­кой мышечной или умственной усталостью, целесообразно назначе­ние бромантана. При снижении иммунологических показателей вслед­ствие лучевой терапии, возрастных изменений, а также у больных с повышенной возбудимостью показан кемантан.

Имеются сведения о положительном влиянии на показатели имму­нитета и общее состояние больных СХУ растительных препаратов с адаптогенным действием. Так, назначение (В. М. Фролов) биологически активной добавки Una de Gato, представляющей со­бой экстракт коры дикорастущей лозы Uncaria Tomentosa (кошачий коготь), произрастающей в тропических влажных лесах Южной Америки, способствует уменьшению у больных СХУ чувства устало­сти, улучшению сна, повышению работоспособности. Этот препарат оказывает также положительное влияние на состояние иммунной си-темы, в частности, способствует нормализации числа Т-лимфоцитов соотношения между их отдельными субпопуляциями, возрастанию °нцентрации Ig G и снижению уровня циркулирующих иммунных

201