Их развития

1. Снижение опсонизирующей активности:

а) снижение уровня тафтсина (спленэктомия);

б) снижение уровня комплемента (системная красная волчанка, цирроз печени, прием гликокортикостероидов);

170

в) снижение концентрации IgG/IgM (множественная миелома, не­ достаточность питания);

г) снижение уровня фибронектина;

д) болезнь (синдром) Шегрена (уменьшение IgG2, пневмококковая инфекция);

е) селективный дефицит субклассов IgG;

ж) диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

2. Нарушение фиксации С1 и IgG к бактериям под влиянием IgM- ревматоидного фактора.

3. Синдром гипериммуноглобулинемии А.

4. Нарушение прикрепления к возбудителю (гипергликемия).

5. Синдром дисфункции актина, гипофасфатемия.

6. Неизвестные механизмы нарушения фагоцитоза (ожоги, лейкемия).

Приобретенные дефекты хемотаксиса фагоцитов и возможные причины их развития

1. Нарушение продукции хемоаттрактантов.

1.1. Снижение уровня С5а-компонента комплемента:

а) влияние инактивирующих факторов (болезнь Ходжкина, цирроз печени, уремия);

б) гиперкатаболизм (системная красная волчанка, острый гломе- рулонефрит, болезни иммунных комплексов);

в) влияние лекарственных средств (кортикостероиды);

г) локальное разрушение комплемента бактериальными продук­ тами (например эластаза Pseudomonas aeruginosa).

1.2. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влияни­ ем лекарственных средств (индометацин, салицилаты и другие не­ стероидные противовоспалительные препараты, блокирующие про­ дукцию простагландинов и лейкотриенов).

2. Нарушение стабильности микроканальцев цитоскелета под вли­ янием лекарственных средств (колхицин, тетрациклины, этанол, ам- фотерицин В, анестетики).

3. Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением хемо­ таксиса с неустановленным механизмом:

а) ихтиоз;

б) акродерматит с энтеропатией;

в) нарушение питания;

г) синдром Дауна;

Д) острая вирусная инфекция — герпес, грипп; е) пожилой возраст.

4. Влияние ингибиторов хемотаксиса: a) Candida albicans;

171

б) гиперлизоцимия (саркоидоз).

Ниже суммированы различные признаки, наличие которых (в той или иной комбинации) позволяет врачу заподозрить у пациента пер­вичный или вторичный иммунодефицит.

14.3. ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ НАЛИЧИЕ ИММУНОДЕФИЦИТА

1. Рецидивирующие бактериально-вирусные инфекции, которые ха­ рактеризуются :

а) хроническим течением;

б) неполным выздоровлением;

в) неустойчивыми ремиссиями;

г) рефрактерностью к традиционному лечению;

д) необычным возбудителем (условно-патогенная флора, оппорту­ нистическая инфекция, с пониженной вирулентностью, с множествен­ ной устойчивостью к антибиотикам).

2. Пол, возраст, наличие кровных родственников с иммунодефицитом.

3. Необычные реакции на живые, ослабленные вакцины.

4. Данные физического обследования:

а) недостаточность или задержка развития;

б) снижение массы тела;

в) хроническая диаррея;

г) субфебрилитет;

д) органомегалия;

е) увеличение, недоразвитие или полное отсутствие лимфатических узлов, миндалин, тимуса;

ж) дерматиты, кожные абцессы;

з) кандидоз слизистой оболочки полости рта; и) нарушение развития лицевого отдела черепа; к) врожденные пороки сердца;

л) низкий рост (карликовость);

м) атаксия;

н) телеангиэктазия;

о) повышенная утомляемость;

п) утолщение концевых фаланг пальцев рук.

5. Ятрогенные влгешателъства:

а) химиотерапия;

б) спленэктомия;

в) облучение.

6. Длительный физический и/или психоэмоциональный стресс. 1. Аллергия.

172

8. Аутоиммунные заболевания.

9. Опухоль.

При наличии у пациента клинических признаков иммунодефицита необходимо провести обследование иммунного статуса.

Иммунный статус — это совокупность количественных и качествен­ных характеристик, отражающих состояние иммунной системы чело­века в конкретный момент времени.

Оценка иммунной системы человека представляет определенную трудность. Прежде всего следует помнить о существовании индивиду­альной вариабельности показателей иммунитета. Необходимо также учитывать, что иммунная система представляет собой сеть синхронно работающих клеток, где изменение одного показателя вызывает ком­пенсаторные реакции целого ряда других показателей и обеспечивает полноценное функционирование системы. При этом у клинически здо­ровых лиц могут отсутствовать отдельные компоненты иммунной си­стемы; чаще всего это различные классы иммуноглобулинов или не­которые компоненты комплемента.

Известно, что иммунная система связана, прежде всего, с нервной и эндокринной системами и функционирует по законам целостного ор­ганизма. Функциональная активность иммунокомпетентных клеток на­ходится под постоянным влиянием нейроэндокринных факторов. Дока­зано, что сила иммунного ответа связана с циркадным ритмом тимуса.

Существуют возрастные различия показателей иммунного стату­са. Одни из них существенно изменяются только в детском возрасте, а затем стабилизируются и практически не изменяются до старости. Дру­гие показатели, такие как абсолютное содержание в крови лейкоци­тов, лимфоцитов и их популяций, с возрастом постепенно снижаются, но при этом возрастает абсолютное содержание нейтрофилов и IgG.

Изучение сезонных колебаний функциональной активности иммун­ной системы показало, что максимальное значение показателей Т- и В-звеньев иммунитета наблюдается в зимнее время. Снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов происходит весной, а В-лимфоцитов— летом. Обнаружены также суточные ритмы изменения показателей иммунного статуса: максимальное количество лимфоци­тов наблюдается в 24 ч, наименьшее— при пробуждении.

Учитывая все особенности функционирования иммунной систе­мы и множество факторов, определяющих параметры иммунного ста­туса, необходимо стандартизировать ряд условий проведения имму­нологических исследований: время взятия крови, стандартизацию лабораторных методик для уменьшения влияния субъективных фак­торов при их проведении и т. д.

173

Как правило, в клинике иммуно-лабораторное обследование пре­следует решение следующих задач:

1. Подтвердить наличие иммунодефицита;

2. Определить степень тяжести нарушений в иммунной системе;

3. Выявить нарушенное звено;

4. Оценить возможности подбора иммунокорректора;

5. Оценить прогноз эффективности иммунотерапии.

Сегодня существует большое количество методов оценки отдельных звеньев иммунной системы: от сравнительно простых до весьма слож­ных и дорогих. Практикующему клиническому иммунологу необходи­мо выбрать наиболее адекватные из имеющихся методов, исходя из конкретных клинических, диагностических и прогностических целей. Ниже приведены современные подходы, используемые в практической медицине при обследовании иммунного статуса пациента.

14.4. ПЛАН ИММУНО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови, СОЭ, С-реакгпивный белок.

2. Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета:

а) количество популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов (CD2, CD3, CD4, CD8); соотношение CD4+/CD8+ клеток;

б) кожные тесты с т. н. recall-антигенами ' (столбнячный и дифте­ рийный токсин, туберкулин, кандида, трихофитон, протей и стреп­ тококк);

в) пролиферативная активность в РБТ с ФГА, Кон А.

3. Оценка гуморального (В-звена) иммунитета:

а) количество В-лимфоцитов (CD 19, CD20, CD23);

б) уровень сывороточных Ig M, Ig G, Ig A, Ig E, секреторного Ig A.

4. Оценка системы фагоцитов:

а) количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов;

б) активность фагоцитоза;

в) кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.

5. Оценка системы комплемента:

а) определение количества СЗ;

б) определение количества С4;

в) определение общего комплемента по СН50.

При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют:

1. Количество и функцию ЕК-клеток (CD16/CD56);

¹ Антигены, к которым в организме человека обязана сохраняться иммуно­логическая память.

174

2. HLA-фенотип;

3. Продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, гамма-интер­ ферона, альфа-ФНО, ИЛ-8, ИЛ-12);

4. Продукцию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13);

5. Наличие специфических аутоантител;

6. Наличие специфической клеточной сенсибилизации;

7. Наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD25, CD71).

Таким образом, клинический иммунолог, анализируя целый ряд показателей иммунного статуса, имеет возможность выявить отдель­ные виды иммунопатологии. Этот раздел работы врача является, по сути, одним из важнейших, так как от правильности и точности диаг­ностики во многом зависит дальнейшая эффективность лечения при тех заболеваниях, в основе которых лежат нарушения функции им­мунной системы.

Однако указанные параметры иммунного статуса должны быть рассмотрены достаточно критически и могут служить ориентиром, но не абсолютом для постановки диагноза, базирующегося прежде всего на клинических проявлениях.

Поскольку иммунная система функционирует комплексно, на основе сочетанных функций многих подсистем, анализ иммунограммы должен про­водиться с учетом всех полученных показателей и, в первую очередь, клиники заболевания.

Рекомендации, которыми необходимо руководствоваться при ин­терпретации иммунограмм (К. А. Лебедев):

1. Полноценную информацию можно получить, проводя анализ иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины у данно­ го пациента;

2. Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности;

3. Реальную информацию в иммунограмме несут только устойчи­ вые выраженные сдвиги показателей.

4. Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократ­ но полученная иммунограмма;

5. В подавляющем большинстве случаев анализ только одной им­ мунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера;

6. В заключении, составляемом на основании клинической картины и анализа иммунограммы, ведущим должен быть клинический диагноз;

175

7. Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться как ати­ пичная реакция иммунной системы и является отягощающим призна­ ком течения процесса;

8. Оценка иммунного статуса — не единственный, но один из важней­ ших этапов выявления болезней, в основе которых лежат нарушения в им­ мунной системе человека.

Для постановки окончательного диагноза иммунопатологии или заключения о роли иммунных нарушений в патогенезе различных за­болеваний рекомендуется проведение следующих этапов исследований (Р. Я. Мешкова и соавт.):