155. Сердечно-легочная реанимация вне лпо

Сердечно-легочная реанимация состоит из основных догоспитальных и специализированных госпитальных реанимационных мероприятий. В 1961 году Питер Сафар предложил разделение СЛР на 3 стадии и 9 этапов (таблица№27).      Основной задачей во время проведения СЛР является элементарное поддержание жизни (стадия 1). При этом выделяются три этапа – С, А, В во время которых последовательно осуществляется восстановление кровообращения, проходимости дыхательных путей с дальнейшим поддержанием дыхания и кровообращения (схема 1, 2).

• C (Circulation support, - Circulation - циркуляция , кровообращение) - обеспечение кровообращения (непрямой массаж сердца).

• A (Airway control, -  Airway - дыхательные пути) - восстановлениеи поддержание проходимости дыхательных путей;

• B (Breathing support, - Breathing - дыхание) - обеспечение дыхания (искусственная вентиляция лёгких и оксигенация);

Тактика при обнаружении пострадавшего

1. Убедиться, что пострадавший без сознания (перевернуть на спину, похлопать по плечу, оклик­нуть и т.д.).

2. Позвать на помощь.

3. Проверить наличие дыхания - послушать ухом, понаблюдать движение грудной клетки.

4. Проверить пульс на сонной артерии, прижав артерию к щитовидному хрящу с внутренней стороны грудино - ключично - сосцевидной мышцы на 10 секунд.

5. Проверить реакцию зрачка, приподняв верхнее веко пострадавшего.

Установив факт клинической смерти, необходимо срочно оказать помощь для этого: 1 - сразу начать проводить непрямой массаж сердца (НМС).

Для эффективности непрямого массажа сердца очень важно:

1. правильно расположить руки реаниматора:

   • провести средним и указательным пальцами правой руки вверх по рёберной дуге и нащу­пать средним пальцем мечевидный отросток;

   • держать II и III пальцы на мечевидном отростке грудины, а основание левой ладони поме­стить рядом с указательным пальцем на нижнюю часть грудины;

   • вторую руку положить поверх первой: держать пальцы, не касаясь грудной клетки.

2. занять правильное положение для непрямого массажа:

• разместиться сбоку от пострадавшего, локти выпрямлены, руки прямые от кистей до плеча.

2 - создать оптимальные условия для проходимости дыхательных путей, используя тройной приём Сафара, одновременно:

1. запрокинуть голову оживляемого;

2. предельно выдвинуть нижнюю челюсть;

3. раскрыть рот оживляемого.

Провести следующим образом:

• уложить пострадавшего на спину на твёрдую поверхность;

• одной рукой надавить на лоб (назад), другой - за подбородок вверх;

• выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперёд; поместив I палец в рот, либо взяв по­страдавшего за углы подбородка.

Далее - проверить проходимость дыхательных путей: сделать 3-5 вдохов в лёгкие пострадав­шего, методом "рот в рот" или "рот в нос".

     Если пострадавший без сознания и запрокидывание головы не обеспечивает адекватного дыхания необходимо:

• выдвинуть нижнюю челюсть вперед и слегка открыть рот;

• II-IV пальцами обеих рук захватить нижнюю челюсть около ушной раковины, выдвинуть ее с силой вперед и вверх, таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних (“выдвижение челюсти”). Большие пальцы при этом оттягивают нижнюю губу.

• Если пострадавший дышит самостоятельно, реаниматор встает у головы больного. При отсутствии у больного самостоятельного дыхания и необходимости проведения вентиляции "рот в нос" реаниматор занимает положение сбоку от головы больного, располагая свои локти на твердой поверхности, а губами широко обхватывая нос больного, закрывая рот больного своей щекой или большим пальцем.

• При обструкции верхних дыхательных путей инородным телом необходимо открыть рот пострадавшего пальцами и попытаться удалить инородное тело указательным пальцем, или применить прием Геймлиха.

• Если появились сердечные удары , приступить к ИВЛ.

• Соотношение компрессий к ИВЛ 30:2, за минуту 4-5 циклов.

• Пульс на сонной артерии проверять через каждые 2 минуты, в течение 5 – 10 секунд.

Правила при проведении ИВЛ:

1) соблюдать "герметичность" системы: лёгкие пострадавшего - лёгкие реаниматора, для чего плотно прижимать губы реаниматора к губам пострадавшего;

2. проводить постоянный контроль поднимания грудной клетки на вдохе и опускания на выдохе (либо на слух);

3. контролировать проходимость дыхательных путей;

4. не вдувать часто, заботиться о достаточном объёме;

5. при вдутии в эпигастральную область: повернуть голову и плечи пострадавшего на бок, на­давить на область эпигастрия для выведения воздуха из желудка;

6. соблюдать скорость введения (1 вдувание каждые 6 сек).

Критерии эффективности массажа:

• наличие пульса на сонной, бедренной и лучевой артерии;

• повышение АД до 60-80 мм рт.ст.;

• сужение зрачков и появление их реакции на свет;

• исчезновение синюшной окраски и "мертвенной" бледности;

• появление в последующем самостоятельного дыхания.

Возможные осложнения при непрямом массаже сердца:

• перелом рёбер;

• ранение тканей краями сломанных рёбер, что может привести к пневмотораксу, внутриплевральному кровотечению;

• при туго затянутом поясе могут быть травмы печени, селезёнки, желудка, а также диафраг­мы, нижних отделов лёгких, сердца;

• переломы мечевидного отростка, рукоятки грудины;

• жировая эмболия.

При возникновении осложнений реанимацию продолжать!!!

С появлением пульса массаж прекратить, продолжать ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания. Если дыхание и кровообращение восстановились - пострадавшему придать восстанови­тельное положение: голову набок, не смещая туловище и плечи, приподнять ножной конец туловища, тепло укрыть.

Объективные критерии для прекращения реанимации:

• неэффективность СЛР (сердечная деятельность не восстанавливается через 30-40 минут от начала реанимации, зрачки широкие без реакции на свет);

• появление признаков биологической смерти;

• усталость спасателя.

Если не удаётся восстановить проходимость дыхательных путей на этапе В, следует предположить закупорку дыхательных путей (обструкция).

Закупорка дыхательных путей может быть полной и частичной.

При частичной закупорке пострадавший находится в сознании, у него сильный кашель, шумное дыхание.

При полной закупорке дыхательных путей пострадавший не может ни разговаривать, ни кашлять, ни дышать. Пытается сделать несколько безуспешных вдохов, судорожно хватается рукой за горло, теряет сознание.

При закупорке дыхательных путей срочно применить приём Геймлиха

стоя, если сознание сохранено (при частичной закупорке), или лёжа - пациент без сознания (при полной закупорке).

Рис.50 .Удаление инородного тела, в положении пострадавшего стоя (сознание сохранено) и лежа (сознание утрачено)

Приём Геймлиха стоя (пациент в сознании)

1. Встать позади пострадавшего;

2. Обхватить пострадавшего руками вокруг талии;

3. Сложить пальцы недоминантной руки в кулак, крепко прижать его к животу пострадавшего в середине расстояния между пупком и эпигастральной областью;

4. Захватить кулак другой рукой сверху;

5. Свои локти держать снаружи, вдавить кулак быстрым толчком вглубь и вверх одновременно;

6. Повторять толчки до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся, или пострадавший не потеряет сознание.

Приём Геймлиха лёжа (пациент без сознания)

1. Положение пострадавшего лёжа на твёрдой поверхности;

2. Убрать валик из - под головы пострадавшего, голову повернуть набок;

3. Сесть верхом на колени пострадавшего, обхватив его бёдра своими коленями;

4. Сложить пальцы недоминантной руки в кулак, крепко прижать его к животу пострадавшего в середине расстояния между пупком и эпигастральной областью;

5. Захватить кулак другой рукой сверху;

6. Вытянутыми руками, не сгибая в локтях, сделать 5 быстрых толчкообразных движений вглубь и вверх одновременно;

7. Быстро встать с колен пострадавшего, присесть около его головы, повернуть голову пострадавшего прямо, открыть рот, указательным пальцем, обёрнутым тканью, провести вдоль щеки к основанию языка;

8. Палец согнуть крючком, попытаться удалить инородное тело из ротовой полости;

9. Если инородного тела во рту нет, сделать последовательно два полных вдоха;

10. Если воздух в дыхательные пути пострадавшего не проходит, последовательно повторить действия с 1 по 9, пока не восстановится проходимость дыхательных путей.

Если пациент имеет избыточную массу тела или это беременная женщина, следует проводить т. н. грудные толчки при закупорке дыхательных путей. При этом руки располагать под подмышками и вокруг грудной клетки, положив кулаки на среднюю треть грудины, делать толчки грудной клетки.

Таблица 14

Стадия		Этап			Проводимые мероприятия
					Без оборудования			С оборудованием
					Догоспитальный этап			Госпитальный этап
Элементарное поддержание жизни Срочная оксигенация		ЭТАП А Восстановление проходимости дыхательных путей			1. Запрокинуть голову пострадавшего; 2. Уложить его на спину на твёрдую поверхность; 3. Занять положение сбоку от пострадавшего; 4. Попытаться провести вентиляцию легких; 5. Провести тройную манипуляцию на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, раскрытие рта); 6. Пальцем очистить полость рта и глотки. Постучать по спине -толчки рукой.			7. Очистить глотку отсосом; 8. Ввести воздуховод; 9. Ввести пищеводный обтуратор; 10. Интубация трахеи. Отсасывание содержимого из трахеобронхиальниго дерева; 11. Крикотиротомия. Чрезгортанная инжекционная вентиляция, 12. Трахеотомия, 13. Бронхоскопия, 14. Бронходилатация 15. Плевральный дренаж

	ЭТАП В Поддержание дыхания	Вентиляция методом изо рта в рот (нос).	Изо рта в приставку с кислородом или без него Комплект мешок-маска (трубка) с кислородом или без него Ручная вентиляция с триггерной подачей кислорода Механическая вентиляция легких
	ЭТАП С Поддержание кровообращения	Остановка наружного кровотечения. Положение тоже, что при шоке. контроль за пульсом. ручной закрытый массаж сердца.	Аппаратный массаж сердца. Противошоковые костюмы.
Дальнейшее поддержание жизни восстановление спонтанного кровообраще-ния	Введение медикаменто-зных средств и жидкостей		Только внутривенно
	Электрокардиография		Мониторинг- ЭКГ
	Лечение фибрилляции		Дефибрилляция

Схема 1.

Рис.51. Методика восстановления проходимости дыхательных путей.      Как видно из рис.66 для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо максимально запрокинуть голову с подтягиванием подбородка вверх. Можно использовать метод приподнимания шеи для чего одной рукой необходимо надавить на лоб больного, тогда как другой поддерживать подбородок, обеспечивая натяжение передних мышц шеи, либо подвести одну руку под шею и приподнять ее, а другую поместить на лоб больного.     

Алгоритм первой помощи при самостоятельном дыхании

•  Установить S-образную трубку или воздуховод (см. рис 51).

• С помощью орофарингеальных и назофарингеальных трубок (воздуховод) отодвигают корень языка вперед для предупреждения обструкции дыхательных путей губами и зубами.

• При обструкции верхних дыхательных путей инородными телами применяют так же 2-3 резких удара по спине пострадавшего между лопаточными костями нижней частью ладони, либо прием Геймлиха (см. рис 3).

• При неэффективности вышеперечисленного инородное тело удаляется с помощью ларингоскопа и щипцов Магила.

• Коникотомию проводят только в крайнем случае

Рис.52. Применение воздуховодов и S-образной трубки

Рис.53. Методы искусственной вентиляции легких

Таблица 15