Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Учебное пособие ТОМУ редакция 2016 - копия.doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
33.6 Mб
Скачать

Статистическая карта выбывшего из стационара №___

1. Фамилия, имя, отчество____________________________________________

2. Пол (1 - мужской, 2 - женский) _____________ Дата рождения (гггг/мм/чч) ________________ Вес при рождении для детей в возрасте от 0 до 6 дней (в граммах) _______________________

3. Проживает постоянно (адрес)_______________________________

4. Место работы

5. Наименование страховой организации_______________________________ Код страховой организации

6. Серия______________ Номер страхового полиса ______________________

7. Житель (1 - города, 2 - села) ________________________________________

8. Житель другой территории (1 - да, 2 - нет).

9. Кем направлен больной____________________________________________

10. Профиль коек___________________________________________________

11. Доставлен в стационар по экстренным показани­ям:

1 -да 2-нет

12. Через сколько часов после заболевания (получения травмы) подчеркнуть:

1 - в первые 6 часов

2 - 7-24 часа

3 - позднее 24 часов

13. Дата поступления в стационар 200 ____ г. месяц _________________

число ____________час. ___________

14. Исход заболевания (подчеркнуть): 1 - выписан

2 - умер

3 - переведён в другое учреждение

4 - переведён в другое отделение

5 - незаконченное лечение (самостоятельно покинул и др.).

15. Результат лечения:

1 _______________________________

2 _______________________________

3 _______________________________

16. Дата выписки (смерти)

200_ г. месяц ____________________

число_____________ час.__________

17. Проведено дней _______________

из них в реанимации ______________

17а. Диагноз направившего учреждения _____________________________

________________________________

18. Госпитализирован в данном году по дан­ному заболеванию:

1 - впервые

2 - повторно

3 - более 2-х раз

19. Диагноз стационара

Основной

Степень тяжести:

1. Обычная

2. Обычная с со­путствующим

3. Средней тяже­сти

4. Тяжёлая

Осложнения

Сопутствующие заболевания

Шифр по МКБ-9

основного

сопутствующего

Клиническое заключение

Патологоанато-мический

20. В случае смерти (указать причину)

1. Непосредственная причина смерти а)________________________

(заболевание или осложнение ________________________

основного заболевания) ________________________

Заболевание, вызвавшее или б)_________________________

обусловившее непосредственную _________________________

причину смерти _________________________

Основное заболевание указать в)_________________________

последним _________________________

  1. Другие важные заболевания, способствующие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти

________________________________________________________________________________________________________________________________

21. Хирургические операции:

Дата, час

Название операции

Вид обезболивания

Осложнения

22. Обследован на RW 200 _ г. месяц ____________________число_________

Результат__________________________________________________________

23. Инвалид войны: 1 - да, 2 - нет.

24. Коэффициент качества медицинской помощи ________________________

25. Фамилия, имя, отчество врача_________________ Подпись_____________

Стоимость лечения больного подсчитана экспертом.

Форма № 058

Утв. Минздравом СССР 04.10.80 № 1030