15 Жыл тбойы,күніне 1 қорап темекі тартады.

ЖҚА:

эритроциттер 4,5х10¹²,

гемоглобин 141 г/л,

ТК 1,0

лейкоциттер 6,2х10⁹/л,

с/я 62%,

т/я – 2%,

эозинофилдер 3%,

лимфоциттер 28%,

моноциттер 5%,

ЭТЖ 3 мм/с.

ЖЗА:

мөлшері 100,0 мл,

салыстырмалы салмағы – 1023,

түсі – сары

лейкоциттер – 0-1 к/а.

Биохимия:

жалпы билирубин 12,7 ммоль/л,

глюкоза – 4,5 ммоль/л

АЛТ – 18 Ед/Л.

АСТ – 14 Ед/л

№

Қадамдарды бағалау критерилері

1

Шағымдарды жинау (негізгі және қосымша шағымдар)

Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?

Кезеңді және жүйелі түрде жүргізілді

Шағымдарды негізгі және қосымша сұрақтармен нақтылады

2

Ауру анамнезін жинау

Ащы және майлы тағамдарды, сонымен қатар газдалған сусындар, алкогольді, қара нанды, томаттарды қолданғанда пайда болатын қыжылдау, кекіру 1,5 жыл мазалайды. Қыжылдау жатқан қалыпта, кеудесін алдыға қарай еңкею кезінде күшееді. Тағамды қолданғанда кеуде артындағы тұйылу сезімі және желінген тағаммен кекіру жиі байқалады. Дәрігерге қаралмаған, ем дәмді сақтағаннан кейін айтылған симптомдар жойылатын. Туылған күнін тойлағаннан кейін бірнеше күндей жағдайының нашарлауын анықтайды. Алмагель және Ренни қабылдағаннан кейін қыжылдау, тұйылу сезімі аздап басылды, кейін қайта пайда болды.

3

Өмір анамнезін жинау

Анамнезді, соның ішінде жанұялық анамнезді айқындау үшін барлық сұрақтар қойылды ма?

Созылмалы асқазан ішек жолдарының және бауырдың ауруларымен ауырған емес. Емөдәм анамнезі бойынша;Майлы ет, палау, манты, гамбургерлер, қуырылған қартопты, шұжықтарды жақсы көреді. Күнделікті кока-кола, қою кофе ішеді

Қолданамын. Аптасына 3 рет 1 литр сыра қолданамын, аптасына 1-2 рет вино, кейде 2-3 бокал ішеді.

15 жыл тбойы,күніне 1 қорап темекі тартады.

Анамнезді анықтауға және жинауға барлық сұрақтар қойылды

4

Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын және т.б.)

Артық дене салмағын, тілдің қызаруын, кариозды тістерін анықтады

5

Жүрек қан-тамыр жүйесін зерттеу

Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекараларын анықтады

Жүрек нүктелерін тыңдау ережесін сақтап, жүрек аускультациясын жүргізді

Ережені сақтап АҚ өлшеді, ЖЖЖ аңықтады.

6

Іштің пальпациясы

Беткей және терең іштің пальпациясын жасады

7

Асқазан шекараларын анықтау

Асқазан шекараларын анықтады

8

Бауыр шекараларын анықтау

Бауыр шекараларын анықтады

9

Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу

1,5 жыл бойы мазалайтын ащы және майлы тағамдарды, сонымен қатар газдалған сусындар, алкогольді, қара нанды, томаттарды қолданғанда пайда болатын, жатқан қалыпта, кеудесін алдыға қарай еңкею кезінде күшеетін қыжылдау, кекіру шағымдары; симптомдарының алмагель және ренни қабылдағаннан кейін, ем дәмді сақтағанда басылуын ескере, науқаста гастроэзофагеальді рефлюксті ауру болуы мүмкін

10

Лабораторлы – құралдық зерттеу жоспарын тағайындау

Жалпы қан анализін, жалпы зәр анализін, биохимиялық қан анализін (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза), ЭКГ, ЭФГДС

11

Лабораторлы зерттеу – жалпы қан анализін, жалпы зәр анализін, биохимиялық қан анализін интерпретациялау

1. ЖҚА, б/х қан анализі, ЖЗА қалыпты

12

ЭКГ қорытындысы

Ритм синусты, ЖЖЖ-80, ЖЭО-қалыпты.

13

ЭФГДС интерпретациясы

Өңештің төменгі үштен бөлігінде қабыну белгілері, өңештің дистальды бөлігінде бірең-саран эрозиялары, рефлюкс-эзофагит. Асқазан, он екі елі ішек ойық жарасының, гастриттің белгілері жоқ.

14

Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу

Алдын ала негізделген диагноз гастроэзофагеальді рефлюксті ауруды ескере. Киникалық зерттеу мәліметтерін – артық дене салмағы, тілдің қызаруы, кариозды тістерінің болуын. ЭФГДС қорытындыларын: Өңештің төменгі үштен бөлігінің қызаруы, дистальді бөлігінде бірен-сараң эрозиялар, рефлюкс-эзофагиттің болуы. Гастриттің, асқазан, 12-елі ішектің ойық жара белгілерінің болмауын ескере отырып мына диагноз қойылады: Гастроэзофагеальді рефлюксті ауру, I дәрежесі.

15

Емдеу тәсілін анықтау

• Ем дәм № 1

• Антисекреторлы препараттар

• Прокинетиктер

• Антацидтер («қажеттілік болғанда» – кеуде артындағы ауру сезімі және қатты қыжылдау мазалағанда)

16

Өмір сүру және ем дәмді өзгерту бойынша ұсыныстар

Шамадан тыс тамақ ішуден бас тарту, тамақтанудан кейін еңкеймеу, горизонтальді бағытта жатпау; ұйқыға дейін 3 сағат бұрын тамақтану. Майлы тағамдарды (сүт, кілегей, торттарды), майлы етті (шошқа, қаз, қой еттерін), алкогольді, кофеині бар сусындарды (кофе, қою шәй, шоколад), цитрустарды, томаттарды, пияз, сарымсақ, қуырылған тағамдарды азайту. Газдалған сусындардан бас тарту. Басын жоғары көтеріп ұйықтау. Тар киімдерді және белді қысатын белдіктер кимеу. Темекіден бас тарту. Дене салмағын қалыпқа келтіру.

17

Базисті терапияны тағайындау

Антисекреторлы препараттар – омепразол 20 мг х 2 рет/тәу, немесе эзомепразол 40 мг/тәу 4-6 апта

Прокинетиктер– итоприд 50 мг 3 рет/күн

18

Антацидтер («қажеттілік бойынша» – кеуде артында ауыру сезімі және қатты мазалайтын қыжылдау кезінде) Алмагель (маалокс, фосфалюгель) 3 рет/күн тамаққа дейін 40-60 мин бұрын немесе жатарда

19

Науқаспен коммуникация нәтижелігі

Науқас сеніммен қарайды.

20.

Диагностикалық процесіне науқасты тарту

Науқасқа кәсіби көзқараспен қарау

Коммуникациясы нәтижелі. Дәрігердің барлық сұрақтарына жауап алынды.