Реконструктивні та пластичні операції в щелепно-лицевій ділянці

Природжені дефекти губи й піднебіння належать до тератогенних захворювань, під час яких бувають не лише значні анатомічні й топографічні порушення мовного апарату, а й грубі функціональні розлади — виразна гугнявість, неповноцінність механічної обробки їжі в порожнині рота тощо. Якщо не надати кваліфікованої медичної допомоги в дитинстві (до 5—6 років), то у хворого виникнуть вторинні деформації щелеп, зубів, розвинуться патологічні зміни в носовій частині глотки, бронхах, легенях, органі слуху, а також затримуватиметься фізичний розвиток та ін.

Програма оздоровлення дітей з природженими дефектами губи й піднебіння передбачає хірургічне лікування, логопедичне навчання та заняття ЛФК таким чином, щоб, досягнувши шкільного віку, дитина могла повноцінно жити. ЛФК, будучи частиною відновної терапії, підвищує компенсаторні можливості організму і тренує функції дихання й мовлення. Правильна організація режиму рухів у перед- і післяопераційний періоди, розумне поєднання спокою та рухів значною мірою сприяють ефективності хірургічного лікування.

Курс занять ЛФК у комплексній терапії дітей з природженими не зарощеннями губи й піднебіння поділяють на два етапи. Перший етап— перебування хворого в стаціонарі—передбачає: а) підготовку дитини до операції; б) відновлення функціональної рухомості відтвореного внаслідок операції м'якого піднебіння; в) профілактику вторинних ускладнень.

Другий етап курсу занять ЛФК охоплює період амбулаторного лікування після ураностафілопластики. Його завдання—повна медична реабілітація дитини, відновлення фонації та артикуляції, формування носового і мовного дихання, полегшення функціонального стану організму тощо.

Під час проведення занять ЛФК з дітьми, які мають незароідення губи й піднебіння, слід врахувати вікові анатомо-фізіологічні особливості пацієнтів, пам'ятати про швидку стомлюваність їх, нездатність до тривалого зосередження уваги тощо. Слід потурбуватись про емоційне забарвлення занять, бо багато хто з таких дітей не любить спілкуватися, сором'язливий. Досягти позитивних емоцій у таких дітей на заняттях важко. Тому будь-яка форма проведення занять ЛФК повинна передбачати активізацію не тільки рухової, а й психічної діяльності дітей. Широке використання ігрового методу, добір імітаційних вправ тощо значно підвищують емоційність ЛФК. Відповідно до етапів хірургічного лікування курс занять ЛФК в умовах стаціонару поділяють на передопераційний та післяопераційний періоди.

У передопераційний період після поглибленого комплексного функціонального обстеження дитини з обов'язковою участю педіатра, отоларинголога, логопеда, ортодонта і терапевта-стоматолога з'ясовують стана здоров'я пацієнта і ступінь вияву в нього компенсаторних механізмів функцій органів дихання й кровообігу. На підставі цих досліджень визначають інтенсивність фізичного навантаження та форми занять ЛФК.

У передопераційний період засобами ЛФК вирішують такі завдання поліпшення функцій органів дихання й кровообігу; зменшення нервово-психічного напруження перед операцією; оволодіння вправами, необхідними в ранній післяопераційний період; навчання дихати через ніс.

Із форм ЛФК у післяопераційний період застосовують РГГ і ЛГ (з індивідуальними завданнями), а також масаж. З метою загального та спеціального тренування хворих використовують загальнорозвиваючі, дихальні й спеціальні вправи.

До спеціальних вправ для дітей, які мають природжене незарощення губи й піднебіння, належать вправи для жувальних і мімічних м'язів, м'язів язика, горла та м'якого піднебіння, а також дихальні вправи. Доцільність постійного застосування дихальних вправ зумовлена порушенням у багатьох дітей функцій зовнішнього дихання, а також завданнями логопедичного навчання. Більшість дітей з природженими дефектами піднебіння не мають навиків ритмічного, глибокого і повного дихання, не привчені дихати носом навіть тоді, коли немає патологічних змін у його порожнині. Тому з перших днів занять треба пояснити дітям важливість для здоров'я носового дихання, ознайомити їх з правилами виконання дихальних вправ. Суттєвим моментом у навчанні дітей правильного виконання статичних і динамічних дихальних вправ є одночасне вимовляння звуків і слів на подовженому видиху.

План заняття ЛГ у передопераційний період будують згідно з запропонованою нижче схемою, проте добір фізичних вправ і метод їх виконання залежить від віку дітей (табл. ЗО).

Даємо опис фізичних вправ для занять ЛГ з дітьми різних вікових груп у передопераційний період.

Орієнтовний комплекс вправ ЛГ з дітьми дошкільного віку в передопераційний період

1. «Ми великі». В. п.—ноги на ширині плечей, шикування в коло, взявшись за руки. На рахунок 1, 2—звестися на носки, руки вгору, вдих через ніс; 3, 4— видих із вимовлянням звуків «ф-ф-ф-у-у», поверненням у в. п. 5—6 разів. Стежити за плавним подовженим видихом.

2. «Паровоз». В. п.— стійка руки зігнуті в ліктях, пальці стиснуті в кулак. Ходьба по колу на носках з енергійними рухами рук і зміною напрямку рухів за командами («Передній хід»! «Задній хід»!). Виконувати 2—3 хв. Слідкувати, щоб діти мали правильну поставу.

3. «Паровоз випускає пару». В. п.— ноги на ширині плечей, руки в сторони, долонями вперед. На рахунок 1—4—повільно перевести руки вперед, доторкнувшись долонею до долоні; витягнувши губи в трубочку і видуваючи повітря, гучно вимовити «фу-фу-фу».

4. В. п.— сидячи на лаві. Змагання у надуванні гумових (однакових) іграшок найменшою кількістю видихів. Виконувати протягом 2—3 хв.

У передопераційний період крім занять ЛГ всім дітям дають завдання для самостійного виконання вправ протягом дня. Воно звичайно складається з 3—4 загальнорозвиваючих і 4—5 дихальних вправ, підібраних з урахуванням

Т а б л и ц я 30. Схема процедури ЛГ для дітей з природженими дефектами губи й піднебіння в передопераційний період.

Частина	Характер вправ	Трива-лість, кв.	Методичні вказівки	Цільова настанова
Вступна	Вправи на організацію уваги, найпростіші перешикування. Статичні й динамічні дихальні вправи для верхніх кінцівок. Проста й фігурна ходьба.	3-5	В.п. – стоячи. Дихання спокійне.	Концентра-ція уваги дітей, підго-товка орга-нізму до майбутнього навантажен-ня
Основна	Вправи на ритмічне й поглиблене статичне дихання з вимовою звуків. Динамічні дихальні вправи з участю передньої стінки живота. Вправи для м’язів тулуба, верхніх та нижніх кінцівок у поєднані з глибоким диханням.	10-15	В. п. – сидячи, стоячи. Темп – повільний. Під час виконання дихальних вправ акцентувати увагу на подовженні видиху.	Засвоєння навичок рід-кого погли-бленого ди-хання
Заключ-на	Вправи для верхніх кінцівок і тулуба з вимовою звуків.	2-3		Розслаблен-ня м’язів верхніх кін-цівок і ту-луба. Лого-педичне нав-чання.
	Усього:	15-20

порушення функції зовнішнього дихання у дитини. Наприклад, дітям дають завдання надувати гумові іграшки й рахувати скільки видихів затрачається при цьому спочатку із затиснутими, а потім з відкритими носовими отворами. Ці вправи можна виконувати методом змагання між дітьми з однаковою ЖЄЛ, але з різним ступені витоку повітря через ніс під час видиху без затискування носових отворів. Перемагає дитина, яка зробила менше видихів.

Важливим організуючим і дисциплінуючим моментом у лікарняною режимі є РГГ, яку проводять груповим методом.

Звичайно передопераційний період триває 6—8 діб. За цей час діти засвоюють вправи, які будуть необхідні їм у ранній післяопераційні; період, набувають навичок носового дихання, звикають до лікарня" •? обстановки.

Таким чином, у передопераційний період засобами ЛФК здійснюють підготовку дитини до майбутньої операції. Підготовка полягає в поліпшенні діяльності органів дихання й кровообігу, нервової системи, навчанні правильного дихання, підвищенні функціональних можливостей організму.

Курс занять ЛФК після ураностафілопластики ділять на 3 періоди:

1) ранній післяопераційний (1-ша—4-та доба після операції); 2) проміжний (5—10-та доба, до зняття швів); 3) відновний—від дня виписування хворого зі стаціонару до по можливості повного відновлення функцій зовнішнього дихання Та мовлення (в середньому 3—6 міс).

Основні завдання ЛФК після хірургічного втручання: 1) поліпшення загального стану дитини і профілактика післяопераційних ускладнень;

2) виховання навиків правильного дихання внаслідок нових анатомічних співвідношень у порожнині рота; 3) розвиток функцій піднебінно-горлового м'язового комплексу та відновлення у повному обсязі рухів у висково-щелепному суглобі; 4) адаптація організму до все більших фізичних навантажень.

Особливості методики занять ЛФК у ранній післяопераційний період полягають у тому, що хворі перебувають на ліжковому режимі, тому всі вправи виконують у в. п. лежачи з трохи піднятим головним кінцем ліжка.

До занять ЛГ включають кілька найпростіших загальнорозвиваючих вправ для верхніх і нижніх кінцівок, діафрагмальне дихання, динамічні дихальні вправи, а також раніше засвоєні вправи для оволодіння носовим диханням.

У цей період, не слід застосовувати вправи для мімічних і жувальних м'язів, аби забезпечити травмованим під час операції тканинам стан спокою. Під час виконання вправ ЛГ у дитини не повинні з'являтися неприємні відчуття. Бажано виконувати вправи в повільному і середньому темпі з невеликою інтенсивністю навантаження, що відповідає прискоренню ЧСС на 10—15 % та збільшенню частоти дихання на 4— 6 рухів за 1 хв порівняно з показниками стану спокою. Загальна тривалість занять 5—10 хв (табл. 31).

Не рекомендується призначати ліжковий режим на тривалий час. Тому вже на 2—4-й день після операції у разі спокійного перебігу післяопераційного періоду слід переводити дітей на напівліжковий (палатний) режим. До тимчасових протипоказань для призначення ЛФК хворим у післяопераційний період належать важкий стан хворого (зокрема, підвищення температури тіла понад 38 °С); гостра інфекційна хвороба (грип, ангіна, скарлатина тощо); гостра недостатність дихання і кровообігу, коли додаткове фізичне навантаження протипоказане.

Переведення хворих на напівліжковий (палатний) режим є початком проміжного етапу післяопераційного періоду. Поступове підвищення інтенсивності фізичного навантаження в цей період досягається шляхом збільшення кількості загальнорозвиваючих і дихальних вправ, які хворі виконують у в. п. сидячи і стоячи, та включенням до комплексів занять ходьби. Застосовують також спеціальні вправи для мімічних і жувальних м'язів, які треба виконувати дуже обережно перед дзеркалом у повільному темпі під обов'язковим контролем методиста ЛФК. Рекомендується застосовувати найпростіші прийоми масажу (погладжування й розтирання) для м'язів обличчя та шиї. Заняття ЛГ проводять малогру-повим методом у кабінеті ЛФК.

Т а б л и ц я 31. Схема процедури ЛГ після ураностафілопластики у ранній післяопераційний період

Частина	Характер вправ	Трива-лість, кв.	Методичні вказівки	Цільова настанова
Вступна	Діафрагмальне дихання з рухом рук.	1-2	В. п. – лежачи на спині
Основна	Вправи для м’язів – по-вороти голови в сто-рони, нахили голови вперед-назад. Вправи для верхніх та нижніх кінцівок – згинання і розгинання, колові рухи малої амплітуди. Дихальні вправи – вдих через ніс з перемінним притисканням пальцем однієї ніздрі. Повороти тулуба в сторони. Одночасне й почергове відтягування зігнутих ніг до живота в поєд-нанні з діафрагмаль-ним диханням	5-6	В.п. – лежачи на спині. Дихальні вправи вико-нувати з подов-женим видихом. Темп повільний та середній	Підготовка до виконання спеціальних вправ. Вирішення основних завдань про-цедури – фор-мування но-вих навичок розподільного дихання но-сом і ротом. Засвоєння на-вичок рідкого поглибленого дихання
Заключ-на	Статичне діафрагм-мальне дихання. Впра-ви для розслаблення м’язів верхніх кінцівок і нижніх кінцівок	1-2	В.п. – лежачи на спині	Заспокоєння дихання, розслаблення м’язів.
	Усього:	8-10

Таким чином, цей період занять ЛФК відрізняється від раннього післяопераційного розширенням режиму рухів і застосуванням спеціальні вправ для мімічних і жувальних м'язів.

Після загоєння рани і знімання швів (звичайно на 6—10-ту добу після операції) дітей переводять на вільний режим рухів, який дає змогу ефективно проводити відновне лікування.

Відновний етап післяопераційного періоду найбільш тривалий, хоч перебування дитини в клініці після зняття швів обмежується кількома днями. За цей короткий проміжок часу треба ознайомити дитину (або батьків) з комплексами вправ лікувальної гімнастики для занять у димашніх умовах (табл. 32). Батькам пацієнта слід пояснити, що якою б успішною не була операція, функції мовлення й дихання не нормалізуються без спеціальних систематичних занять.

Сформовані протягом життя дитини неправильні артикуляційні й дихальні рефлекси не зникають відразу після операції, і для їх перебудови потрібно тривале застосування ЛФК та логопедичні вправи. Нові анатомічні співвідношення в порожнині рота, які з'явилися внаслідок операції, є фундаментом утворення нових функціональних мовних і дихальних рефлексів.

Особливо велике значення мають вправи для тренування м'язів м'якого піднебіння, яке бере участь в акті ковтання та активно впливає на фонацію.

Т а б л и ц я 32. Схема процедури ЛГ після ураностафілопластики у відновний період

Частина	Характер вправ	Трива-лість, кв.	Методичні вказівки	Цільова настанова
Вступна	Шикування. Вправи для організації уваги дітей. Ходьба по колу на носках, п’ятах зов-нішньому і внутріш-ньому склепіннях стоп. Динамічні дихальні вправи.	3-5	В.п. – о. с.	Концентрація уваги дітей, підготовка організму до майбутнього навантаження.
Основна	Загально розвиваючі вправи для верхніх і нижніх кінцівок, тулуба. Статичні й динамічні дихальні вправи. Вправи для мімічних і жувальних м’язів. Вправи для розвитку рухомості м’якого піднебіння. Звукова гімнастика для тренування подовженого видиху. Вправи для координу-вання рухів з диханням. Вправи для поліпшення постави.	20-25	В.п. –о.с. Під час дихальних вправ вдих через ніс, ви-дих – через рот	Освоєння пра-вильного диха-ння під час вико-нання вправ; під-вищення рухо-мості мякого під-небіння та про-філактика конт-рактур вис-ково-щелепного суг-лоба. Освоє-ння носового дихан-ня
Заключ-на	Ходьба з поступовим сповіщенням темпу й виконання вправ для розслаблення м’язів. Статичні дихальні вправи (надування гумових іграшок, кульок, видування мильних бульбашок тощо)	5-10	Застосування ігровий метод з елементами змагань
	Усього:	30-40хв.

Орієнтовний комплекс спеціальних вправ для м'язів м'якого піднебіння.

1. Полоскання горла теплою водою (вимовляння звуків «гр-гр-гр», закинувши назад голову).

2. Вдих через рот з вимовлянням звуків «хр-хр-хр-хр»—вібрація піднебіння (затиснувши ніздрі). '

3. Ковтання води (20—ЗО маленьких ковтків).

4. Повільне глибоке переривчасте вдихання через ліву ніздрю (права затиснута, рот закритий), потім через праву ніздрю.

5. Довільне піднімання й опускання м'якого піднебіння (виконувати 10— 15 разів перед дзеркалом).

6. Надування гумової іграшки (не затискуючи ніздрі, підрахувати кількість видихів).

7. Довільне покашлювання з відкритим ротом (виконувати перед дзеркалом, спостерігаючи за рухом піднебіння).

8. Пальцьовий масаж твердого і м'якого піднебіння (прогладжування спереду назад).

9. Вимовляння звука «а-а-а-а» під час короткого видиху.

10. Вимовляння звуків її-о», <є-о» під час вдиху.