6.2 Реставрация временных зубов с кариозными полостями 4 класса композитами

Doyle в 1967 году предложил технику препарирования временных зубов с поврежденными проксимальными поверхностями, когда полость приближается к режущему краю или поражает его. Эта техника применяется и для реставрации незначительных резцовых или вертикальных переломов

Этапы постановки пломбы:

1. Анестезия.

2. Изоляция зуба с помощью коффердама.

3. Препарирование фиссурным бором проксимальной поверхности в лабио-лингвальном направлении с формированием незначительного резцового сужения по направлению к средней линии ( рис. 89).

4. Выполнение лабиального и лингвального «замков» (дополнительных площадок) с помощью бора №330 (или другого подходящего бора) глубиной до 1 мм, с максимальным продвижением к десне. Могут быть сделаны ретенционные борозды внутри замков с использованием шаровидных боров наименьшего размера (рис. 90,91).

5. Закругление аксиолабиального и аксиолингвального углов для уменьшения напряжения внутри пломбы ( рис. 92).

6. Удаление всего кариозного дентина шаровидным бором или экскаватором.

7. Размещение (при необходимости) лечебной прокладки (Са(ОН)2-содержащий препарат), изолирующей прокладки (стеклоиономерный цемент), и/или применение дентин-бондинговой системы.

8. Установление целлулоидной матрицы, плотная фиксация матрицы клинышком.

9. Заполнение композитом «замков» и проксимальной полости, полимеризация материала.

10. Удаление матрицы и клинышка, шлифование, полирование пломбы.

11.Удаление раббердама.

6.3 Реставрация временных резцов стандартными кольцами (preformed band)

Использование стандартных металлических колец было обосновано Мс Conville и Tonn для реставрации передних временных резцов, имеющих глубокий кариес мезиальной или дистальной поверхностей с вовлечением режущего края (4 класс). Данная техника может быть методом выбора лечения так называемого «бутылочного» (рожкового) кариеса у очень маленьких пациентов. В последствии, с увеличением возраста и контактности ребенка тип реставрации может быть изменен на более эстетичный.

Кольцо служит великолепной удерживающей конструкцией в случае, когда выполняется методика непрямой пульпотерапии, предусматривающая 6-недельное выжидание после внесения в полость Са(ОН)2-содержащего препарата.

Стандартные кольца уже долгое время выпускаются известными стоматологическими фирмами. Кольца имеют различные размеры, поэтому при правильном подборе их фиксация на зубе требует от врача минимальных усилий. Кольцо подбирается до удаления некротизированных тканей. После некроэктомии, постановки лечебной прокладки (в случае необходимости) кольцо и препарированную полость наполняют цементом (цинк-фосфатным или стеклоиономерным, кремообразной консистенции), кольцо фиксируют на зуб. После затвердевания материала его излишки удаляют.

Недостатки метода:

1. Низкая эстетичность.

2. Угроза расцементировки и потери кольца.

6.4 Покрытие резцов коронками

Показания:

1. Большие интерпроксимальные дефекты.

2. Завершенное эндодонтическое лечение.

3. Перелом коронки зуба.

4. Значительное кариозное разрушение тканей зуба.

5. Значительные некариозные повреждения твердых тканей.

6. Изменение цвета зубов.

7. Полости 4 -го класса.

8. Зубы с незначительными проксимальными разрушениями, сопровождающиеся декальцинацией пришеечной области.

Типы коронок:

1. Коронки из композитных материалов, фиксирующиеся на зубе с использованием кислотного протравливания.

2. Коронки из нержавеющей стали, в том числе, с напылением.

3. Коронки из нержавеющей стали с вырезанным вестибулярным «окном».

Наиболее часто используется 1-ый тип коронок. Коронки из нержавеющей стали обеспечивают прочное восстановление, но эстетически значительно проигрывают композитам.

Этапы постановки коронки из композита.

1. Анестезия.

2. Подбор цвета композита, постановка коффердама.

3. Подбор целлулоидного колпачка, соответствующей мезиодистальной ширины (например, стандартного – strip Crown, Unitek Corp., Monrjvia, СА; или предварительно изготовленного индивидуально).

4. Удаление разрушенных кариесом тканей большим шаровидным бором в низкоскоростном наконечнике. При необходимости выполняется эндодонтическое лечение.

5. Уменьшение режущего края приблизительно на 1-1,5 мм с использованием фиссурного бора (или №169 - конусовидного) в турбинном наконечнике.

6. Сошлифовывание интерпроксимальных поверхностей на 0,75 - 1 мм. Стенки должны быть параллельными, десневой край – подрезанным (рис. 93).

7. Удаление с губной поверхности ткани на толщину 0,5-1мм, с язычной – на 0,5мм, создание подрезанного гингивального края, закругление всех линейных углов (рис. 94).

8. Нанесение небольших насечек в десневой трети вестибулярной поверхности обратно-конусным бором. Цель данного шага – создание механического «замка» после полимеризации материала.

9. Коррекция колпачка и припасовывание к зубу.

Если восстанавливается центральный резец, то колпачок должен быть несколько выше соседних зубов, так как латеральные резцы верхней челюсти обычно короче на 0,5 - 1,0 мм центральных.

10. Точечная перфорация колпачка в резцовом углу выполняется при помощи зонда для последующего выхода воздуха после заполнения колпачка пломбировочным материалом.

11. Нанесение Са(ОН)2-содержащей пасты на дно кариозной полости (при необходимости), возможно использование дентинной бондинговой системы или стеклоиономерного цемента.

12. Протравливание всей оставшейся эмали гелем (раствором) фосфорной кислоты, промывание и высушивание зуба, аппликация бондингового эмалевого агента (адгезива).

13. Заполнение 2/3 объема колпачка композитом и фиксация колпачка на зуб. Фиксируя коронку пальцем, зондом удаляются излишки композита с десны.

14. Фотополимеризация материала (поэтапное освещение реставрации с каждой стороны).

15. Удаление целлулоидного колпачка (разрез делают изогнутым скальпелем или бором).

16. Удаление коффердама.

17. Проверка окклюзии.

18. Окончательная шлифовка и полировка коронки (особое внимание уделяется обработке десневого края).

Стальные коронки (stainless stell crowns).

Этот тип коронок редко используется на резцах верхней челюсти по эстетическим соображениям. Их часто применяют на сильно разрушенных клыках и резцах нижней челюсти.

Методика препарирования зуба под металлическую коронку идентична к изложенному выше, за исключением того, что не делаются ретенционные борозды на вестибулярной поверхности. После завершения препарирования коронки подбирают (при наличии стандартных), или изготавливают в лаборатории, примеряют и адаптируют к зубу, используя ортодонтические щипцы (например, щипцы Gordon №137). Проверяют краевую адаптацию коронки зондом и фиксируют ее на зубе при помощи цемента.

Стальные коронки с вырезанными «окнами» (open face, или veneered steel crown)

Подготавливают зуб, адаптируют к нему стальную коронку, фиксируют ее, позволяют фиксирующему материалу отвердеть и затем, используя бор № 330, 35 (обратноконусный) вырезают лабиальное окно (рис. 95).

Окно распространяют к резцовому краю, гингивально (к высоте десневого гребня) и мезиодистально (к линейным углам). Таким образом, с вестибулярной стороны остается очень небольшое количество металла. Далее обратноконусным бором удаляют фиксирующий цемент на глубину 1мм. Следует выполнить подрезание на каждой из сторон, используя для этого обратноконусный бор или наименьший шаровидный бор. Механическая ретенция необходима в связи с недостаточным объемом протравливаемой эмали. Требуется сгладить срезанные края коронки. После протравливания и нанесения бондингового агента вносится композит, полимеризуется, шлифуется и полируется. При обработке композита дисками движения следует направлять от композита к металлу (а не наоборот), во избежание изменения цвета частицами металла.