4.4. Комбинированные техники реставрации кариозных полостей 2 класса временных зубов (сэндвич-техники). Консервативная реставрация.

Одним из слабых мест композитных реставраций 2 класса является микротечь в области гингивалъного края проксимальной части и, как следствие, возможность развития вторичного кариеса.

Причин наибольшей частоты микротечи именно в этом месте несколько:

1) недостаточное количество эмали или ее полное отсутствие после препарирования при неспособности имеющихся дентинных бондинговых систем обеспечить "совершенное" запечатывание зоны контакта пломбы с дентином (Crim G.A.,Chorman K.W.1994);

2) вязкая консистенция многих композитов в ряде случаев обуславливает их неполный контакт с гингивальной стенкой, что менее вероятно при использовании конденсируемого материала (например, такого как амальгама) (Garber D., Goldstein R., 1994).

Существенным недостатком амальгамы является ее неэстетичность. Поэтому предлагается вносить тонкий слой амальгамы на гингивальную стенку (1мм толщиной), а оставшуюся часть проксимального и жевательного боксов заполнять композитом (рис. 41, 42). Gideon Holan, Aubrey Chosack (1996) при проведении этой методики предварительно защищали Са(ОН)2 - содержащим препаратом («Dykal») пульпарную и аксиальную стенки, а затем использовали бондинговые системы, придерживаясь инструкций фирм-изготовителей.

Michael B.Miller., Ingri R., Castelamos, Marcos A.Vargas (1996) описали методику открытого «сэндвича», заменив в описанной выше комбинированной технике амальгаму на стеклоиономерный цемент, модифицированной смолой («Vitremer»), что позволило им добиться уменьшения микротечи в проксимальном боксе.

John D.Doykos (1995) предлагает осуществлять консервативную реставрацию интерпроксимальных кариозных разрушений во временных молярах, когда объем повреждения тканей незначительный, а объем, здоровых тканей в окклюзионной части достаточный (рис. 43).

После сепарации зубов клинышком (или предварительно ортодонтическими кольцами) 1-ый моляр препарируется в классической манере. Таким образом, создается доступ для формирования кариозной полости на проксимально-мезиальной поверхности 2-го моляра в пределах поражения без выхода на окклюзионную поверхность (сохраняется структура зуба) (рис.44).

Вначале пломбируется консервативная полость во втором моляре, пломба шлифуется и полируется, а затем, после постановки матрицы, заполняется традиционно отпрепарированная полость в первом моляре.

4.5 Применение восстановительных металлических коронок

Металлические коронки в детской стоматологии были впервые применены в 1950 году Humphrey и широко используются до настоящего времени.

Стандартные коронки изготавливаются с учетом анатомической формы, а также размеров молочных и постоянных зубов.

Виды коронок:

1. Straight side crowns (Rockey Mountain. Corp., Denver CO) Коронки с прямыми сторонами, они предварительно не контурированы по форме десневого края; редко используются в практике, так как требуют длительной адаптации.

2. Рre-trimmed crowns (Unitek Corp. Monrovia, CA) имеют прямые стороны, но гингивальный край сделан по форме края десны; требуют некоторой адаптации и контурирования.

3. Рre-contoured crowns (Ion Crowns, 3MCo, St.Paul, MN; Unitek Corp. Monrovia, CA): эта коронки контурированы и требуют минимальной адаптации.

Показания к применению металлических коронок.

1. Реставрация временных и постоянных зубов с интенсивным кариозным разрушением; кариес трех и более поверхностей временных зубов, часто-мезиальные интерпроксимальные разрушения первых временных моляров.

2. Гипоплазия временных и постоянных зубов.

3. Реставрация временных зубов после пульпотомии и пульпэктомии.

4. Несовершенный амело-, дентиногенез.

5. Плохая гигиена полости рта, особенно у детей - инвалидов.

6. Сохранение пространства при раннем удалении молочного зуба (элемент конструкции).

7. Временная реставрация травмированных зубов.

Этапы препарирования и установления стандартных металлических коронок.

Предложено несколько различных типов препарирования зубов; ниже описан один из способов, требующий минимального удаления структуры зуба для последующего использования стандартных коронок фирм Unitek или ЗМ.

1. Оценка характера смыкания зубов.

2. Анестезия, изоляция зуба с использованием коффердама.

3. Препарирование кариозной полости и выполнение пульпотерапии (если требуется).

4. Обработка поверхностей зуба. Используя тонкий цилиндрический твердосплавный (например №169, 699) или алмазный бор в высокоскоростном наконечнике препарируют мезиальную, а затем дистальную поверхность зуба на такую толщину, чтобы между отпрепарированной поверхностью и соседним зубом проходил зонд. Формируют вертикальные стенки, слегка конвергирующие в окклюзионном направлении (рис.45). Контакт с соседним зубом должен быть разорван, а обработанная поверхность должна быть гладкой, без выступов и неровностей.

5. Углубление окклюзионных борозд («рассечение» фиссур) на 1-1,5 мм и распространение препарирования с выходом на щечную, лингвальную и проксимальную поверхности (рис. 46).

Затем бор устанавливают в наклонном положении и равномерно «снижают» окклюзионную поверхность, сохраняя форму скатов бугров. С жевательной поверхности удаляется до 1-1,5 мм твердых тканей (рис. 47).

6. Закругление всех линейных углов. Окклюзионно-щечный и окклюзионно-лингвальный углы закругляют, держа бор под углом 30-45° к жевательной поверхности, перемещая его в мезиодистальном направлении (рис. 48).

Щечные и лингвальные проксимальные углы закругляют, держа бор параллельно длинной оси зуба (рис. 49).

7. Подбор наименьшей коронки, полностью закрывающей отпрепарированные ткани. Необходимо правильно установить окклюзионно-гингивальную длину коронки, ее край должен быть сформирован в соответствии с контуром маргинальной десны. При постановке на зуб первоначально коронка надевается на лингвальную часть зуба, затем на коронку оказывается давление в щечном направлении. При необходимости коронка подрезается по высоте контурными ножницами, чтобы она заходила в зубодесневую борозду на 0,5-1 мм (обычно стандартные коронки несколько длиннее среднего размера зуба). Наименьшей коррекции требуют коронки фирмы ЗМ (рrecontoured crowns). Если окклюзионная поверхность коронки не находится на одинаковом уровне с соседним зубом, это свидетельствует либо о ее недостаточном подрезании, либо о недостаточной редакции твердых тканей зуба на окклюзионной поверхности. Значительная область побледнения десны указывает на большую длину коронки.

8. Контурирование коронки щипцами №112 или 114 (ball-socket) или 137 щипцами Gordon производят только в пришеечной трети щечной и язычной поверхностей для полной адаптации маргинального края коронки в пришеечной области зуба. Движения щипцов направляются к центру коронки, растягивая металл и загибая его внутрь (рис. 50).

Финальная адаптация коронки достигается гофрированием ее цервикального края шириной 1мм щипцами Gordon или № 800 - 417 («Unitek») (рис.51).

Плотное краевое прилегание необходимо для защиты фиксирующего цемента от ротовой жидкости; для сохранения здоровья десны; для механической ретенции коронки.

После установления коронки при помощи зонда проверяют надежность прилегания и проксимальные контакты. Коронку снимают с зуба.

9. Защита пульпы — при необходимости.

10. Удаление коффердама.

11. Повторное установление коронки.

12. Проверка характера смыкания зубов билатерально и в положении центральной окклюзии. Прослеживается состояние коронки (возможно окклюзионно-гингивальное движение) при накусывании, проверяется степень побледнения десны. Необходимо следить, чтобы не было случайного проглатывания коронки после удаления коффердама.

13. Выполнение финального сглаживания и полирование краев коронки. Процедуру выполняют вначале с использованием карборундового камня в низкоскоростном наконечнике, удерживая его под углом 45° к краю коронки и слегка истончая его движениями от наружного края к внутреннему и, завершают полировку полировочной резиновой головкой.

14. Промывание и высушивание коронки. Для цементировки применяются цинкфосфатный, поликарбоксилатный или стеклоиономерный цемент. Если это цинкфосфатный цемент и зуб имеет живую пульпу, желательно использовать два слоя изолирующего лака на стенки кариозной полости. Коронку заполняют цементом приблизительно на 2/3 ее объема.

15. Высушивание зуба.

16. Установление коронки (можно использовать накусочную палочку), смыкание зубных рядов в положении центральной окклюзии.

17. Удаление цемента из гингивальной борозды зондом, из интерпроксимальных промежутков дополнительно дентофлоссом. Поликарбоксилатный цемент удаляется в «резинообразной» стадии полимеризации.

18. Промывание полости рта.

При отсутствии стандартных коронок могут быть изготовлены коронки с участием зуботехнической лаборатории, но это займет значительно больше времени и потребует нескольких посещений пациента.

5. ОСОБЕННОСТИ РЕСТАВРАЦИИ БОКОВЫХ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

Правила препарирования, методы восстановления постоянных зубов подробно рассматриваются в учебных пособиях по стоматологии для взрослых.

Вместе с тем, лечение кариеса постоянных зубов у детей и подростков - ежедневная практика детских стоматологов. Поэтому, следует остановиться на некоторых моментах их лечения.

Строение коронок, расположение фиссур, борозд и ямок у вторых временных и первых постоянных моляров схоже. Поэтому, отпрепарированная форма контура, этапы постановки пломбы из амальгамы одинаковы, за исключением нескольких положений.

В полостях 1класса постоянных моляров:

1) так как толщина эмали постоянных моляров больше, «идеальная» глубина пульпарной стенки составляет 2,0 - 2,5 мм;

2) «идеальная» ширина полостей в области истмусов - 1,25-1.5 мм (1/3-1/4 часть межбугровой ширины);

3) щечная и язычная стенки должны быть параллельны между собой, угол между ними и пульпарной стенкой - 90°;

4) пульпарная стенка может быть плоской (рис. 53).

Далее на рисунках 54 - 65 представлены правильные контуры препарированных кариозных полостей 1 класса различных постоянных зубов.

Премоляры верхней челюсти

В форму контура кариозной полости включаются мезиальная и дистальная ямки, а также центральная борозда, если она имеет выраженную фиссуру («фиссурирована»).

Центральные и латеральные резцы верхней челюсти

Форма полости - треугольная, включает лингвальную ямку и фиссуры, распространяющиеся из нее по направлению к режущему краю. Медиальная и дистальная стенки параллельны краевым гребням.

Первый премоляр нижней челюсти

Мезиальная и дистальная ямки часто поражаются кариесом; центральная же борозда редко содержит выраженную фиссуру и кариозный процесс в ней может не развиваться.

Тактика в отношении поперечного гребня такая же, как и для косого гребня первого верхнего моляра - если центральная борозда не имеет выраженной фиссуры и интактна, она не иссекается.

Второй премоляр нижней челюсти

В контур полости обычно включаются мезиальная и дистальная ямки, центральная борозда, если имеет выраженную фиссуру, незначительно препарируется лингвальная борозда при ее наличии.

Первый и второй моляры нижней челюсти

Различия в форме кариозной полости этих зубов незначительные. Они имеют мезиальную, центральную и дистальную ямки, но первый моляр дополнительно содержит дистально-щечную (поперечную) борозду, которая частично включается в контур.

В полостях второго класса постоянных зубов полость состоит из окклюзионной и проксимальной частей.

Особенности проксимальной части (при пломбировании амальгаммой).

1) лингвальная и щечная стенки должны быть параллельны контуру соседнего зуба;

2) также, как во временных зубах, разрывается контакт с соседним зубом с язычной, щечной и лингвальной сторон на величину 0,5 мм;

3) выполняются щечно- и язычно-аксиальные ретенционные борозды в соответствующих линейных углах с помощью обратноконусного или шаровидного бора наименьшего размера, вращающегося на низкой скорости (этого не требуется при пломбировании композитом),

4) создается скос аксио-пульпарного угла;

5) создается обратный изгиб («reverse curve») в месте соединения проксимальной и окклюзионной порции щечной стенки;

6) скос эмали гингивальной стенки определяется направлением эмалевых призм в этой области (рис. 66 - 67).

Амальгаму (или композит) используют в случаях, когда все или почти, все фиссуры и ямки поражены кариесом.

Если кариозное разрушение проникает в дентин, в качестве материала, замещающего и эмаль и дентин, может применяться композит. Использование дентинного бондингового агента без предварительной постановки прокладки стало широко распространенной процедурой в стоматологии после того, как в клинической практике появились новейшие бондинговые системы и были опубликованы данные научных исследований, поддерживающие их использование (Gwimmet A.J., 1992., Нeymann М.О., Swift E.J., Perdiado J., Heimann M.O., Bayne S.С.,1995). После анестезии, изоляции зуба с помощью раббердама, удаления кариозной субстанции и применения детектора кариеса, на поверхность эмали наносится 37-40% фосфорная кислота, спустя 5-10 сек она наносится и на дентинные поверхности. Через 15 сек от начала протравливания кислота смывается и с эмали и с дентина в течение 10 сек водяной аэрозолью, затем полость высушивается. Вносится агент дентин-бондинговой системы в соответствии с инструкцией, после чего тонким слоем наносится адгезив, который потом полимеризуется (при выборе бондинговых систем врачу следует опираться па результаты научных исследований). Первая порция композита толщиной не более 2 мм вносится в полость, избегая попадания частиц воздуха, слой должен быть тонким для адекватной полимеризации и минимизации эффектов усадки полимеризации. Дополнительные порции вносятся индивидуально, обычно требуется 2 -3 процедуры.

После финального окклюзионного формирования пломбы алмазным бором фосфорную кислоту наносят на поверхность пломбы и окружающую эмаль на 15 сек, смывают, высушивают поверхность. Силант (некоторые авторы предлагают эмалевый адгезив), фотополимерные лаки типа "optigarda" алплицируется и полимеризуется 10-40 сек. Этот этап ("постидонтинг") не только позволяет закрыть микрощели, возникающие вследствие усадки материала после полимеризации (Мс. Couert J.W., Eick J.D., 1988), но также совершенствует окклюзионную поверхность и уменьшает последующую изнашиваемость (Dickinson G.L., Leinfelda K.F., Hazer R.B. et al., 1990).

В случае значительного (широкого и глубокого) кариозного разрушения композит может служить в качестве материала, замещающего эмаль, а стеклоиономерный цемент, модифицированный смолой в качестве материала, замещающего дентин. В литературе эта методтика часто называется как "сэндвич" ичи "стратификационная (слоистая) реставрация" - в полостях 1 класса закрытый "сэндвич", в полостях 2 класса - "открытый".

Для реставрации в технике «сэндвича» препарирование полости выполняется в обычной манере. После применения фабричного кондиционера, праймера (согласно инструкции) гибридный материал (в полостях 1 класса можно применять СИЦ) вносится внутрь полости без включения пузырьков воздуха и заполняет полость до эмалево-дентинной границы и отверждается. При наличии излишков - последние удаляются бором. На эмаль полости наносится фосфорная кислота. Эмаль протравливается кислотой, смывается и зуб высушивается. Размещение композита выполняется так же как было описано ранее.

Иногда пациенты обращаются с целью профилактического осмотра, когда можно диагностировать незначительные кариозные разрушения зубов. В течение длительного времени применялись стандартные принципы препарирования по Блэку, усовершенствованные Gilmore.

Принцип «расширения для предотвращения» успешен в профилактике вторичного кариеса, но недостатком его, по крайней мере, является ослабление структуры зуба. В настоящее время, благодаря композитам и герметикам, стало возможным внедрить принцип «sealed for prevention» («запечатывание для предотвращения»). В первое посещение рекомендуется максимально щадящее препарироваеие постоянного зуба (если кариес поразил еще только одну или несколько фиссур и ямок), учитывая необходимость его функционирования в течение всей жизни.

В 1977 году Simonsen и Stallard описали клиническую процедуру для реставрации минимального окклюзионного кариеса с использованием техники кислотного протравливания и герметизации. В 1978 году она была названа техникой Рreventive resin restoration (PRR) - профилактическая смоловая реставрация (синоним - composite sealant restoration (CSR) - композит силантная реставрация).

Показания: небольшой (по протяжению) кариес эмали или дентина с наличием интактных фиссур (рис 69.).

Этапы лечения:

1. Анестезия.

2. Изоляция зуба с помощью коффердама.

3. Препарирование кариозной полости только в пределах разрушения с использованием боров небольших размеров.

4. Очищение интактных фиссур одним из методов, используемых для герметизации (инвазивным или неинвазивным) в соответствии с методическими рекомендациями.

5. Защита пульпы, дентина; подготовка дентина и эмали к размещению композита. Если имеет место только кариес эмали применяется эмалевый бонд.

6. Внесение в кариозную полость композита и его полимеризация.

7. Протравливание пломбы и интактных фиссур, смывание и высушивание поверхности.

8. Нанесение на имеющиеся фиссуры и пломбу силанта с отверждением согласно инструкции.

9. Снятие коффердама.

10. Проверка окклюзии копировальной бумагой, при необходимости удаление излишков силанта.

Пятилетний успех описанной процедуры согласно Ноupt К. (1983. 1986) наблюдался в 72% случаев.

По данным Hicks M.J., Silverstone L.M. (1982) микротечь фиссурных силантов встречается в 39% случаев. Микротечь может распространяться и вдоль пульпарной стенки (Garsia-Godoy F., 1987), контакт между дентином и смолой не такой сильный как между эмалью и смолой (Sudzuki M., Gwinnett A.J., Tordan R.Е., 1986). Принимая во внимание эти факторы и способность СИЦ к более высокой адгезии к эмали и особенно дентину, Garsia-Godoy (1986) предложили метод PGIR (рreventive glassionomer restoration - профилактическая стеклоиономерная реставрация).

Показания (кариес дентина в области низких стресс-рождающих областей, ямка) и техника проведения близки к PRR. Стеклоиономерным цементом (или гибридом) пломбируется кариозная полость несколько ниже верхнего уровня окклюзионной поверхности, затем герметиком покрываются пломба и интактные фиссуры и ямки.

Достоинства метода:

1. Великолепная адгезия к дентину и эмали.

2. Кариостатическая активность выделяющегося фтора.

Недостаток:

1. Меньшая устойчивость к жевательной нагрузке стеклоиономерного цемента (гибрида) по сравнению с композитом.

Автор указывает, что микротечь при методе PGIR наблюдалась в 8% случаев, в то время как PRR демонстрирует 16-25% неудач.

Туннельное препарирование относится к технике лечения проксимальных кариозных разрушений незначительного размера. Методика подробно описана Knight С.М.(1984), Hunt P.R.(1984, 1990), Мс. Lean J.W.(1987), Croll Т.Р. (1988). В литературе данную технику можно встретить под названием микроконсервативная реставрация. Ее достоинство щадящее препарирование структуры зуба, недостаток - сложный доступ к полости при препарировании и реставрации.

Для пломбирования рекомендуется применять адгезивные системы; материалы, способные выделять фтор (СИЦ, гибриды); композиты; силанты.

Один из вариантов техники был описан ранее (см. консервативная реставрация временных зубов), другой представлен на рисунках 70 , 71:

Доступ к проксимальному разрушению зуба 46 осуществлен через окклюзионную ямку с сохранением краевого гребня.

Willson и Mc Lean J.W. описали щечный или язычный доступ для восстановления боковых зубов при кариозном поражении 2 класса. Метод схож с традиционным препарированием полостей 3 класса фронтальных зубов, когда для получения доступа удаляется эмаль на язычной или щечной поверхности , а затем препарируется кариозная полость (рис. 71). Туннельное препарирование противопоказано в зубах с треснутым краевым гребнем, или когда под ним менее 2 мм здоровой ткани.

Sibilla Bjarnason (1996) рекомендует предварительную в течение недели сепарацию зубов ортодонтическим кольцом, чем достигается лучший доступ к полости и появляется возможность визуального уточнения диагноза в сомнительных случаях.

Серьезный недостаток композитов - усадка полимеризации, которая вызывает ряд нежелательных последствий. Помимо микротечи, в больших (широких) полостях боковых зубов, когда после иссечения некротизированных тканей, стенки кариозной полости остаются тонкими, во время полимеризации возможно микросмещение бугров, что в последующем приводит к фрактуре стенок зуба.

Методы профилактики указанных осложнений - использование вкладок (inlay-, оnlay-restoration); «сэндвич-техника» пломбирования; применение предварительно подготовленных (полимеризованных) штифтов из композиционного материала и бета-кварцевых, фабрично выпускаемых штифтов.

После препарирования и адгезивной обработки кариозной полости ее заполняют приблизительно на половину объема светоотверждаемым композитом. Затем пинцетом с давлением в центр полости вводится штифт (или несколько).

При необходимости можно внести дополнительное количество композита. Композит полимеризируют. Выступающую часть штифта сошлифовывают бором в высокоскоростном наконечнике, осуществляют "постбондинг"'.

Таким образом, количество требуемого композита уменьшается на 50-75%.

Evan A.Applequist, Jonathan C. Meiers (1996) рекомендуют использовать фабричные бета-кварцевые штифты, имеющие коэффициент теплового расширения, подобный дентину, вместо самоизготавливаемых композитных, т.к. по данным их исследований последние вызывают значительно большую микротечь.