ВВЕДЕНИЕ

Современная стоматология располагает большим арсеналом реставрационных методов и материалов при лечении кариеса зубов у детей и подростков, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. К сожалению, на сегодняшний день не существует ни одного идеального пломбировочного материала. При выборе материала и метода лечения следует учитывать множество факторов, таких, как возраст пациента, его коммуникабельность, желания родителей, наличие пломбировочных материалов, гигиеническое состояние полости рта, интенсивность кариозного процесса, знание и умение врача, а в последнее время - и стоимость процедуры.

Успех лечения также зависит от надежности обезболивания, изоляции чуба от загрязнений слюной. Это достигается использованием современных анестетиков и коффердама (раббердама) в стоматологической практике.

Не вызывает сомнения, что первым шагом в оперативной стоматологии являются хорошие знания наружной и внутренней морфологии зубов.

I. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ВРЕМЕННЫМИ И ПОСТОЯННЫМИ ЗУБАМИ (КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ).

1. Временные моляры больше, чем их сменяющие постоянные премоляры. Средние медиодистальные диаметры коронки зубов в мм представлены в таблице 1.

Таблица 1.

	1-й	1-й	2-й	2-й
	временный	премоляр	временный	премоляр
	моляр		моляр
Зубы в\ч	6,95	6,85	8,84	6,62
Зубы н\ч	7,65	6,87	9,64	7,02

Этот фактор нужно учитывать во время процедуры анализа места.

Сравнительная диаграмма.

Второй временный (1) и первый постоянный (2) моляры. А-эмаль; В- дентин; С- пульпа; О- цервикальный гребень; Е-эмалевые призмы: Р- цервикальпая область (шейка); С- корни; Н- корни; I- дно пульповой камеры

2. Временные моляры, клыки и резцы меньше, чем аналогичные постоянные зубы. Этот факт помогает предсказать возможность скученности во фронтальном участке.

3. Временные зубы обычно светлее в цвете. Варианты изменения цвета эмали могут указывать на отклонения в нормальном состоянии зуба.

4. Коронки временных зубов больше в медиодистальном измерении в сравнении с их цервико-окклюзионной высотой.

5 Щечные и лингвальные поверхности временных моляров, особенно первых, конвергируют к жевательной поверхности, поэтому их окклюзионная поверхность уже в сравнении с постоянными зубами. Это влияет на принципы препарирования кариозной полости.

6. Гребень эмали в цервикальной трети коронок фронтальных временных зубов намного больше выступает лабиально и лингвально, чем в постоянных зубах. И это помогает в ретенции используемых стандартных коронок.

7. Цервикальный гребень щечной поверхности временных моляров более ярко выражен (особенно в первых молярах верхней и нижней челюстей) в сравнении с постоянными зубами (рис.1 (D)). Это также способствует ретенции стальных металлических коронок.

8. Шейка временных зубов сужена в сравнении с постоянными зубами (рис.1 (F)).

9. Контактные области временных моляров более широкие и плоские, чем таковые постоянных зубов, поэтому проксимальная часть полостей 2-го класса должна быть относительно шире в молочных молярах.

10. Толщина эмали временных зубов меньше (около 0,5-0,7 мм), чем у постоянных зубов и более или менее одинаковая по всей поверхности коронки (рис.1 (А)) Это содействует быстрому распространению кариеса в дентин, что необходимо учитывать при препарировании кариозной полости.

11. Эмалевые призмы в цервикальной области молочных зубов наклонены окклюзионно, в то время как в постоянных зубах они ориентированы гингивально (рис.1 (F)), вследствие чего исключается или значительно уменьшается необходимость гингивального скоса при препарировании полостей 2-го класса в молочных зубах.

12. Во временных зубах сравнительно меньше толщина зубной ткани, предохраняющей пульпу, за исключением зоны в окклюзионной ямке временных моляров, где толщина дентина над пульпарной стенкой больше (рис.1 (В)).

13. Очертания пульпы временных зубов более точно повторяют анатомическую форму коронки зуба, чем очертания пульпы постоянных зубов (рис.1 (С)). Рога пульпы временных зубов, особенно мезиальные, располагаются ближе к наружной поверхности эмали. Например, мезиальный рог пульпы первого моляра на верхней челюсти находится на расстоянии,

приблизительно равном 1,8 мм от наружной поверхности эмали и поэтому особенно подвержен раннему проникновению микроорганизмов при кариесе.

14. Дно полости зуба в области фуркации во временных молярах тоньше, чем в постоянных и чаше перфорируются во время эндодонтического лечения. Расстояние от дна полости зуба до области фуркации не только меньше во временных зубах, в сравнении с постоянными, но к тому же, при микроскопическом исследовании здесь обнаруживаются дополнительные каналы, (рис1.(I)). Патологические изменения костной ткани и области фуркации молочных зубов довольно часто появляются раньше таковых в периапикальной области, в отличие от постоянных моляров.

Таким образом, имеются особенности и различия анатомо-гистологического строения постоянных и временных зубов, обуславливающие различия принципов препарирования и методов их реставрации.

2. Номенклатура кариозных полостей. (Стенки, углы).

Ниже приводится терминологическая номенклатура, используемая в большинстве школ мира для облегчения взаимопонимания.

Стенки (walls) - это внутренние поверхности полости, которые обычно принимают название той поверхности зуба, к которой они прилежат. Например: щечная стенка - та, которая закрывает щечную поверхность кариозной полости.

Дно (floors - англ. - дно, пол) - это горизонтальные стенки, прилежащие к пульпарной и гингивальной поверхностям полости. Например: пульпарная стенка или дно - поверхность, закрывающая

пульпу.

Края кариозной полости (cavosurface margin - это места, где внутренние стенки полости встречаются (соединяются) с наружной поверхностью эмали зуба. Например: щечная стенка встречается с окклюзионным краем полости.

Длинная ось зуба (long axis tooth) - плоскость, параллельная углу расположения зуба в челюсти.

Аксиальная стенка - (axial wall) - внутренняя поверхность полости, параллельная длинной оси зуба. Принимает название поверхности, к которой приближается. Например: мезиальная, дистальная, щечная и лингвальные аксиальные стенки.

Проксимальная стенка (proximal wall) - внутренняя стенка полости, соседствующая (или прилежащая) к соответственной проксимальной поверхности. Например: медиальная проксимальная стенка.

Линейные углы (line angles) - соединение двух стенок полости внутри отпрепарированной полости. Углы принимают названия стенок. Например: аксиопульпарный (линейный) угол.

Угловая точка (место) (point angle) - место соединения трех внутренних стенок полости. Например: щечно-аксиально-гингивальная точка.

Линейный угол поверхности полости (cavosurface line angle) - угол, сформированный стенкой полости и поверхностью эмали зуба (рис.2).

3. БИОМАТЕРИАЛЫ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ.

Требования к пломбировочным материалам:

1) отсутствие токсичности и биосовместимость;

2) наличие адгезии к дентину и эмали для профилактики микротечи;

3) укрепление оставшейся структуры зуба;

4) простота постановки;

5) соответствие цвету зуба,

6) дешевизна.

Реставрационные материалы, применяемые в детской стоматологии имеют ряд достоинств и недостатков, которые и определяют конкретный выбор врача.

3.1 Дентальная амальгама.

Состоит из сплава смешанных со ртутью частиц серебра, олова, меди и цинка. Ртуть со сплавом смешиваются в пропорции 42: 58.

Процесс образования амальгамы заключается в смачивании металла ртутью, после чего они взаимно диффундируют, образуя холодный сплав, в котором возникают химические соединения перечисленных выше металлов со ртутью.

Опилки амальгамового сплава состоят, в основном, из двух компонентов: интерметаллического соединения АgзSn (гамма-фаза) и эвтектической легкоплавкой смеси АgзSn +Sn. Чем больше в сплаве серебра, тем выше в нем содержание АgзSn. В процессе амальгамирования при взаимной диффузии сплава и ртути часть гамма-фазы и олова реагирует со ртутью, а часть исходной гамма-фазы остается. При этом возникают две новые фазы гамма1 и гамма2: Аg₃Sn +4Нg -> АgзНg4 (гамма1) + Sn, Sn+Hg—SnHg (гамма2)

Фаза гамма2, образующаяся в результате взаимодействия олова и ртути, является слабым местом в структуре сплава, так как она уменьшает механическую прочность общей структуры, снижает коррозионную устойчивость металла. При коррозии, которая начинается в щели между зубом и пломбой, олово фазы гамма2 окисляется, и при этом высвобождается металлическая ртуть, диффундирующая затем в амальгаму и вновь реагирующая с фазой гамма1.

Из-за диффузии ртути происходит т.н. "ртутное" расширение, следствием которого является изменение объема пломбы. Это может привести к возникновению дефекта и отломам ее краев.

В последние годы создана амальгама свободная от фазы гамма2 (non-гамма2). Ее удалось элиминировать увеличением в сплаве процентного содержания меди с 6% до 20%. Увеличение в амальгаме «non-гамма2» содержания меди приводит к тому, что медь активно конкурирует с оловом и соединяясь со ртутью, образует n-фазу Сu6Hg5, то есть тем самым предотвращая образование фазы гамма2. Химически амальгамирование в классической амальгаме (1) и «non-гамма2»(2) амальгаме идет следующим образом:

1) Ag3Sn + Нg - Ag2Hg3 + Sn7Hg8 + Ag3Sn

(непрореагировавшие частицы сплава) –

2) 2Ag3Sn + 3Cu3Sn + 8Hg - 2Ag3Hg4 + Cu6Hg5

Такая амальгама имеет ряд преимуществ. Она более устойчива к коррозии, у нее менее выражена тенденция к деформациям под действием нагрузок, отмечается повышенная компрессионная прочность, отсутствует микроскопическое расширение. В связи с этим, значительно реже наблюдается отлом края пломбы, почернение ее поверхности.

Достоинства амальгамы:

1. Дешевизна (по сравнению с композитами, иономерами).

2. Менее чувствительная техника пломбирования (к загрязнению слюной, наличию влаги).

3. Быстрое время постановки.

4. Хорошие отдаленные результаты в течение многих лет.

5. Отсутствие постоперативной чувствительности в зубе.

Недостатки амальгамы:

1. Несоответствие цвету зуба.

2. Отсутствие химической связи со структурой зуба.

3. Первоначальная микротечь.

4. Необходимость создания условий для механической ретенции.

5. Содержание ртути.

Совершенствование свойств амальгамы привело к несомненному укреплению позиций этого классического пломбировочного материала, во многом являющегося эталоном при определении характеристик разрабатываемых материалов для реставрации зубов. Вместе с тем, гигиенический и клинический аспекты использования амальгамы делают необходимым и обоснованным поиск лучших материалов. В последнее время созданы композиты и компомеры, которые становятся альтернативой амальгаме.

БИОМАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Таблица

Материалы	типы	состав	Клиническое применение
Лечебные прокладки	1. пасты, приготовленные ex tempore. 2. коммерческие препараты	Порошок ZnO, эвгенол, порошок Ca(OH)2, дистиллированная вода, добавки	ZnOЭ устанавливается в наиболее глубокую область полости для непрямого покрытия пульпы; Ca(OH)2-содержащие пасты используют для непрямого и прямого покрытия пульпы.
Изолирующие лаки	жидкости	Натуральный каучук, растворенный в органическом растворителе, искусственные смолы	Наносится двумя слоями под амальгаммовые пломбы, не устанавливается под композит. устанавливается под все виды реставраций.
цементы	Цинк-фосфатные	Оксид цинка, оксид магния кварц ортофосфорная кислота	Цементировка стальных металлических коронок, прокладочный материал
	стеклоиономерные	Ионный полимер поликарбоксилатной кислоты, фтор-алюмо-силикатное стекло	Изолирующий прокладочный материал, цементировка стальных металлических коронок, плоибировочный материал для постоянных пломб, герметизация фиссур
амальгаммы	Игольчатая форма, сферическая форма	Серебро (60-70%) олово (25-30%) медь (2-30%) цинк (0-2%) ртуть	Наиболее часто используемый пломбировочный материал для полостей 1,2 и 5 классов временных зубов. пломбировочный материал для полостей 1,2,5 классов постоянных зубов
Стальные металлические коронки	Стандартные индивидуальные	Железо (65-73%) хром (17-20%) никель (8-13%)	Реставрация зубов, имеющих полости на 2-х и более поверхностях
Наполненные композитные смолы (композиты)	Двухкомпонентные системы химического отверждения Однокомпонентная система светового отверждения	Смолистая основа, чаще Bis-GMA, наполнитель, добавки: инициаторы, катализаторы, стабилизаторы, пигменты и т.д.	Эстетическая реставрация передних и боковых временных и постоянных зубов
силанты	Однокомпонентная система химического отверждения Однокомпонентная система светового отверждения	Ненаполненные – до 20% наполнителя, смолистая основа чаще Bis-GMA Наполненные - более 20% наполнителя, смолистая основа чаще Bis-GMA	Герметизация фиссур, составная часть профилактического пломбирования
гибриды	Стеклоиономерные цементы, модифицированные смолой Композитные смолы, модифицированные полиакриловой кислотой	Содержат компоненты СИЦ и композита: полиакриловая или модифицированная поликарбоксилатная кислота, полиуретаны, ионовыделяющее стекло, вода	Изолирующий прокладочный материал, пломбирование кариозных полостей временных и постоянных зубов, пломбирование цервикальных некариозных разрушений зубов
кондиционеры	Жидкая консистенция, гель	35-50% фосфорная кислота, 10% лимонная кислота, 10% малеиновая кислота и др.	Протравливание эмали, удаление «смазанного» слоя с поверхности дентина
Бондинговые агенты	Эмалевый бондинговый агент (жидкая консистенция) Дентинный бондинговый агент (жидкая консистенция)	Ненаполненная смола, чаще на основе Bis-GMA Чаще на основе НЕМА и ацетона	Осуществляет связь между структурой зуба и пломбировочным материалом

• 2пОЭ -цинк оксид эвгенол