5.6. Острая дыхательная недостаточность
К острой дыхательной недостаточности (ОДН) относят расстройства внешнего дыхания (вентиляционная недостаточность), т.е. состояния, не связанные с нарушением транспорта газов. По клиническим данным (одышка, раздувание крыльев носа) можно лишь констатировать ОДН, однако оценка ее степени требует проведения исследования газов крови.
Признаками гипоксемии (снижение PaO2 менее 85 мм. рт. ст.) являются: цианоз (при сопутствующей анемии он выражен меньше), тахипноэ, тахикардия, гипертензия с последующим резким падением частоты дыхания, сердечных сокращений и артериального давления.
Гипоксемия при гиповентиляции обычно сопровождается гиперкапнией (PaCO2 ниже 45 мм рт. ст.), гиперемией кожи, обильным потоотделением, головной болью, при нарастании величины PaCO2 - спутанностью сознания (80 мм рт. ст.), комой (120 мм рт. ст.).
Дыхательная недостаточность сопровождается ацидозом, при котором снижается сродство гемоглобина к кислороду и последний лучший переходит в ткани. Поэтому при небольшой степени ацидоза его коррекция обычно нецелесообразна.
Лечение. При обструкции верхних дыхательных путей для предупреждения западения корня языка следует максимально разогнуть шею, запрокинув голову ребенка, вывести нижнюю челюсть вперед (для этого средние пальцы обеих рук заводят за угол нижней челюсти, а большие пальцы кладут на передние зубы), можно использовать воздуховод, вводимый за корень языка (правильность его позиции проверяют аускультативно). Слизь, рвотные массы удаляют отсосом или грушей. При безуспешности этих мер проводят интубацию, в экстренных случаях - конико- или трахеотомию.
При обструкции нижних дыхательных путей необходимо удалить мокроту путем стимуляции кашля. Обычно это осуществляют с помощью введения через нос катетера в ротоглотку с последующей эвакуацией слизи (аспирация). Если эти меры эффекта не дают, проводят бронхоскопию и лаваж бронхов.
Оксигенотерапию проводят через носовой катетер, который вводят на глубину, равную расстоянию от козелка уха до ноздри ребенка (создает безопасную концентрацию вдыхаемого O2 40-45%), детям младшего возраста - в кислородной палатке. Концентрация O2 должна обеспечивать PaO2 около 100 мм рт. ст. Сохранение гипоксемии свидетельствует о шунтировании крови, что требует других мер.
Дыхание гелиево-кислородной смесью (4:1 или, чаще, 3:1), - в 6-7 раз менее плотной, чем воздух, - снижает аэродинамическое сопротивление и облегчает работу дыхательных мышц, оказывая к тому же дополнительно антиателектатическое действие.
Самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением (СДППД) препятствует закрытию дыхательных путей на выдохе. Его проводят с использованием полиэтиленового мешка и выдохом под воду или дыханием через носовые канюли с помощью дыхательного аппарата. Противопоказаниями для СДППД являются гиповентиляция (PaCO2 выше 60 мм рт. ст.), напряженный пневмоторакс, бронхиальные свищи.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится при невозможности поддержания нормального газообмена с помощью указанных выше методов. Оптимален режим ИВЛ с положительным давлением вдоха до 15-20 см вод. ст. при пассивном выдохе, иногда - с положительным давлением (от 3 до 8 см вод. ст.) в конце выдоха (ПДКВ, или англ. РЕЕР).