5.4. Стеноз гортани

Стеноз гортани чаще наблюдается у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет при вирусном ларингите, эпиглот-тите, а также при дифтерийном крупе.

Характерные симптомы стеноза гортани включают изменение голоса, шумное дыхание, тахипноэ, затруднение вдоха (круп 1 степени). При прогрессировании заболевания - крупе 2 степени - наблюдаются участие в дыхании мышц грудной клетки и шеи, втяжение на вдохе яремной ямки, тахикардия, цианоз; PaCO₂ обычно остается в норме, РаO₂ имеет тенденцию к снижению. Часто наблюдается возбуждение, реже -рвота. При стенозе 3 степени появляется выраженный цианоз, возникает выпадение пульса на вдохе, РаO₂ снижается (до 70 мм рт. ст. и ниже), PaCO₂ нарастает (при асфиксии - 100 мм рт. ст. и выше), тахикардия сменяется брадикардией, предшествующей остановке сердца.

В отличие от вирусного дифтерийный круп развивается более медленно, но с неуклонно нарастающей асфиксией.

Неотложное состояние - наличие выраженных расстройств дыхания (круп 2 и, особенно, 3 степени).

Лечение ларингита и эпиглоттита описано в главе 6.

В качестве неотложной меры при крупе используют внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг или другого глюкокортикостероидного средства в аналогичной дозе. Также оправдано применение стероидных препаратов с помощью дозированного ингалятора (см. раздел 8.3).

При эпиглоттите больного укладывают на бок для предотвращения закрытия голосовой щели надгортанником.

При дифтерийном крупе обязательным является введение противодифтерийной сыворотки.

При крупе 3 степени проводится назотрахеальная интубация (либо трахеотомия), показаниями к которым являются:

• нарастающая асфиксия;

• дефицит пульса;

• расширение размеров сердца;

• стойкое снижение (несмотря на проводимую терапию) сатурации кислорода (PaO₂) на фоне увеличения PaCO₂

5.5. Обструктивный синдром

Синдром бронхиальной обструкции, требующий неотложных лечебных мер, возникает у детей грудного возраста на 2-4-й день ОРВИ. В этом случае он характеризуется клинической картиной бронхиолита (см. раздел 6.7) и обусловлен отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и, в меньшей степени, спазмом гладкой мускулатуры бронхов. При повторных эпизодах, имеющих чаще клиническую картину обструктивного бронхита (см. раздел 6.7), обструкция бронхов развивается нередко уже в 1-й день болезни; она обусловлена преимущественно бронхоспазмом и редко достигает высокой степени, особенно при применении симпатомиметиков.

Характерными признаками обструктивного синдрома являются: экспираторная одышка, удлинение выдоха, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Однако при бронхиолите свистящие хрипы из-за ослабления работы дыхательных мышц могут отсутствовать.

Неотложные меры требуются при обструкции, сопровождающейся:

• учащением дыхания до 70 в 1 минуту и выше;

• беспокойством ребенка, меняющего позы в поисках наиболее удобной;

• заметным на выдохе напряжением межреберных мышц;

• появлением затрудненного вдоха с втяжениями уступчевых мест грудной клетки;

• центральным цианозом (один из признаков - цианоз языка);

• снижением PaO₂;

• повышением PaCO₂

Лечение.  Необходима постоянная подача кислорода через носовой катетер или носовые канюли, введение (β-агонистов в аэрозоле (2 дозы без спейсера, а лучше 4-5 доз через спейсер емкостью 0,7-1 л), парентерально или внутрь (препараты см. в разделе 8.3). Вместе с β-агонистом внутримышечно вводят один из кортикостероидных препаратов - преднизолон (6 мг/кг - из расчета 10-12 мг/кг/сут) или, предпочтительно, дексаметазон (0,6 мг/кг из расчета 1-1,2 мг/кг/сут).

Лишь при отсутствии эффекта от введения β-агонистов применяют эуфиллин вместе с кортикостероидами. При приеме внутрь и внутримышечном введении он менее эффективен поэтому его лучше вводить внутривенно капельно (после нагрузочной дозы 4-6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1 мг/кг/час).

Внутривенное вливание жидкости проводят только при наличии признаков обезвоживания. При их отсутствии вводят 50% полной суточной потребности в жидкости, из которых, при необходимости, парентерально вводится не более 1/3 объема.

Об эффективности лечебных мер судят по снижению частоты дыхания (на 15 и более в 1 минуту), уменьшению втяжений межреберий и интенсивности экспираторных шумов.

Показаниями к ИВЛ являются:

• ослабление дыхательных шумов на вдохе;

• сохранение цианоза при дыхании 40% кислорода;

• снижение болевой реакции;

• падение PaO₂ ниже 60 мм рт. ст.;

• увеличение PaCO₂ выше 55 мм рт. ст.