Глава 5. Клинические синдромы и неотложные состояния при орз: диагностика и лечение

Содержание главы  5.1. Лихорадка  5.2. Фебрильные судороги  5.3. Токсический синдром  5.4. Стеноз гортани  5.5. Обструктивный синдром  5.6. Острая дыхательная недостаточность  5.7. Кашель  5.8. Синдром гиперреактивности бронхов

Материалы для данной главы предоставили: С.М.Гавалов, А.Л.Заплатников, И.Н.Захарова,  Н.А.Коровина, М.К.Соболева, В.К.Таточенко,  В.В.Чемоданов, Р.Р.Шиляев, С.И.Эрдес

Ключевые положения:

• Лихорадка - защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей. Характеризуется перестройкой процессов терморегуляции с повышением температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

• Назначение жаропонижающих препаратов здоровым детям при благоприятном варианте лихорадки показано при повышении температуры тела до 39° C и выше.

• Назначение антипиретиков при субфебриль-ной лихорадке показано только детям группы риска.

• У детей должны применяться только безопасные жаропонижающие лекарственные средства.

• Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен.

• Назначение метамизона натрия (Анальгина) возможно только в случае непереносимости препаратов выбора или при необходимости парентерального введения жаропонижающего препарата.

• При неблагоприятном варианте температурной реакции ("бледная" лихорадка, гипертермический синдром) показано назначение комбинации анальгетик-антипиретик + сосудорасширяющий препарат + антигистаминный препарат или по строгим показаниям - хлорпромазин.

• Недопустимо курсовое использование аналь-гетиков-антипиретиков в качестве жаропонижающих средств.

5.1. Лихорадка

Большинство ОРЗ протекает с повышением температуры тела - лихорадкой, что является поводом для широкого применения родителями и врачами жаропонижающих средств, во многих случаях - необоснованного, и нередко - с отрицательными последствиями.

Лихорадка - защитная реакция: многие бактерии и вирусы гибнут при повышенной температуре. На ее фоне организм дает полноценный иммунный ответ Т-хелпер-1-типа - продукцию γ-интерферона, ИЛ-2 и фактора некроза опухолей (ТNF_α), стимулирующих продукцию IgG-антител и клеток памяти. Доказано, что при снижении температуры тела до субфебрильного или нормального уровня продукция γ-интерферона и ТNF_α уменьшается.

При большинстве респираторных инфекций температура тела редко превышает 39,5° C, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 3 мес. Поэтому жаропонижающие средства при ОРЗ рекомендуется давать детям по следующим правилам.

Правила назначения детям жаропонижающих препаратов Ранее здоровым детям: при температуре тела выше 39,0° C и/или при мышечной ломоте и/или при головной боли. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе: - при температуре тела выше 38,0-38,5° C. Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких: при температуре тела выше 38,5° C. Детям первых 3 мес жизни: при температуре тела выше 38,0° C.

Поскольку жаропонижающие продаются без рецепта, важно ориентировать родителей на правильное их применение:

• ребенка с лихорадкой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры: этого часто бывает достаточно для ее снижения; жаропонижающее следует использовать только в случае повышения температуры тела до указанных выше значений или при появлении озноба и/или дрожи;

• следует избегать курсового приема жаропонижающих препаратов - помимо опасности передозировки это может затруднить диагностику бактериальной инфекции, которая требует своевременной антибактериальной терапии. Повторную дозу жаропонижающего следует дать только после нового повышения температуры тела до указанного выше уровня;

• при температуре тела выше 38,0° C, сохраняющейся в течение 3 дней, вероятно бактериальное заболевание, что требует повторного обращения к врачу;

• одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности антибиотика, поскольку ее основным критерием является снижение температуры тела; исключения из этого правила составляют судороги или нарушение теплоотдачи.

Неотложным является гипертермическое состояние, обусловленное уменьшением теплоотдачи вследствие спазма кожных сосудов и нарушения микроциркуляции.

Признаки гипертермического состояния:

• стойкое повышение температуры тела выше 40,0° C в течение 3-6 часов у новорожденных и свыше 6 часов у детей раннего возраста;

• пестрая, серовато-лиловая, "мраморная" окраска кожи;

• холодные на ощупь конечности, несмотря на жар;

• нарушения гемодинамики.

Лечение.  При такой картине, нередко сопровождающейся судорогами, отеком мозга, энцефалитической реакцией, ребенку следует незамедлительно:

• парентерально ввести жаропонижающий препарат (литическая смесь, Анальгин - см. раздел 8.3);

• ввести диазепам (см. раздел 5.2);

• энергично растереть кожу водой или спиртом до покраснения с целью восстановления теплоотдачи;

• использовать физические методы охлаждения - растирания, обертывания, охлаждение льдом головы и магистральных сосудов (убедившись в отсутствии дрожи или беспокойства при локальном охлаждении участка кожи).