I. Титульный лист

ПОТРЕБНОСТИ

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные

Объективные данные

ДЫХАНИЕ

1.

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели да нет

Дополнения/Замечания сестры:

_______________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Окраска кожных покровов и слизистых__________________________________________________

Частота дыхания________________

Глубина дыхания__________________

Ритм дыхания ____________________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая),

запах (да, нет)

Пульс_______в мин.; ритмичный, аритмичный

АД ___180/100_____мм рт. ст.

ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

2.

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен, повышен,

понижен, отсутствует)

Что предпочитает_________________

Погрешности в диете: да нет

Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно-

та, рвота)

Сухость во рту: да нет

Способность самостоятельно питаться да нет

Дополнения/Замечания сестры

Диета № _________________________

Рост__________________________

Вес____________ ________________

Должный вес_______________

Суточное потребление

жидкости___ _______

Характер рвотных масс_____________

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

Гастростома (да, нет)

ИМТ =

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность стула_____ ____

Характер стула (жидкий, твердый,

оформленный)

Патологические примеси - да нет

Недержание кала - да нет

Мочеиспускание (нормальное,

болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество______________

Встает ночью - да нет

Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет

Дополнения/Замечания сестры Органы выделения функционируют в пределах нормы___________________

Колостома (илеостома)

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер__________________________

_________________________________

Цистостома (да, нет)

Отеки (да, нет)____________________

_________________________________

Дополнения/Замечания сестры

___________________________________________________________________________________________________

_________________________________

Субъективные данные

Объективные данные

3.

СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт - да нет

________________________________

Дополнения/Замечания сестры __

Спит ночью - да нет

Днем - да нет

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

4.

Зуд - да нет

Локализация_____________________

________________________________

Заботится ли о своей внешности:

да нет

Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена

да нет

Дополнения/Замечания сестры ___ ___

Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор __________________________

Пролежни________________________

_________________________________

_________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь)

Слизистые оболочки: ______________

_________________________________

Запах изо рта - да нет

Если "да" – какой? ________________

Санитарная обработка (полная,

частичная)

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб: да нет

Чувство жара: да нет

Дополнения/Замечания сестры-__________

Температура тела _______

БЕЗОПАСНОСТЬ

5.

Факторы риска:

Аллергия ___________________

Курение _____________________

Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет)

Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет

Частые стрессовые ситуации – да нет

Другие__________________________

Отношение к болезни __ _________

Способность самостоятельно принимать лекарств____________

________________________________

Потребность в информации__ ____

________________________________

________________________________

Боль (локализация, интенсивность, иррадиация) _

Дополнения/Замечания сестры _

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет

(бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________

_________________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность:

да нет

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно-

да нет

Передвигается с помощью__________

________________________________

Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели - да нет

Дополнения/Замечания сестры

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

ОБЩЕНИЕ

6.

Семейное положение

____ ___________________

Поддержка семьи (да, нет)

Поддержка вне семьи______________

_____________ ________________

Трудности при общении ________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры

Сознание _______________________

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память_________________________

Зрение (нормальное, нарушение, снижен)

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг __________________________

________________________________

________________________________

Трудоспособность (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры __________________