4.3. Содержание темы: Классификация аритмий (н. А. Белоконь, 1987 г.).

I. Нарушение образования импульса. А. Номотопные нарушения ритма (нарушения образования импульса в синусовом узле) 1) синусовая аритмия 2) синусовая брадикардия 3) синусовая тахикардия 4) миграция водителя ритма Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма - импульсы зарождаются вне синусового узла. 1) экстрасистолии: - суправентрикулярная - желудочковая; 2) Пароксизмальная тахикардия: - суправентрикулярная, - желудочковая; 3) Непароксизмальная тахикардия: - предсердная, - с атриовентрикулярного соединения, - желудочковая; 4) Трепетание и мерцание предсердий (мерцательная аритмия); 5) Трепетание и мерцание желудочков. II. Нарушения проводимости: - синоатриальная блокада - внутрипредсердная блокада - AV блокада - внутрижелудочковые блокады III. Комбинированные аритмии: - синдром слабости синусового узла - атриовентрикулярная диссоциация - синдром преждевременного возбуждения желудочков.

Диагностика и лечение нарушений проводимости

ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Клинические: - течение клинически бессимптомное Параклинические: - ЭКГ: регистрируется удлинение интервала PQ более 0,18 сек (у детей грудного возраста более 0,15 сек). Для уточнения характера и происхождения блокады показана клиноортостатическая проба. Если блокада не исчезает при клиноортопробе, применяют пробу с атропином, - суточное мониторирование сердечного ритма по Холтер. ЛЕЧЕНИЕ - При функциональной блокаде режим без ограничений. При органической - режим зависит от тяжести основного заболевания сердца и наличия недостаточности кровообращения. - Лечение основного заболевания сердца. - Выявление при холтеровском мониторировании ночных период AV-блокады ΙΙ степени у здоровых детей не требует дообследования или специфической терапии. - При наличии функциональной AV-блокады ΙΙ степени на фоне клинически выраженной ваготонии можно назначать белласпон или беллатаминал. - При наличии вегетативной дисфункции с преобладанием ваготонии - гидротерапия: прохладный и контрастный душ, хлоридно-натриевые ванны.

ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА ВТОРОЙ СТЕПЕНИ

- Неполная AV-блокада II степени I типа с периодами Самойлова-Венкенбаха (тип Мобитц I); - Неполная AV-блокада II степени II типа (тип Мобитц II). ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Клинические: - Часто протекает бессимптомно, может наблюдаться брадикардия и клинические симптомы ваготонии. Органическая AV блокада II ст. сопровождается симптоматикой основного заболевания сердца. Параклинические: - ЭКГ-диагностика: AV блокада II ст. (Тип Мобитц I) - регистрируется последовательное прогрессирующее удлинение интервала PQ, что заканчивается полным выпадением комплекса QRS, после чего регистрируется длинная пауза. Зубцы P и QRS на ЭКГ не деформированы. AV блокада II ст. (Тип Мобитц II) - характеризуется на ЭКГ внезапным прекращением проведения импульса в желудочки и выпадением комплекса QRS с кратностью через 2, 3, 4 и более кардиоциклов, а также паузой после зубца P. Число зубцов Р больше, чем комплексов QRS. Интервалы PQ имеют одинаковую продолжительность. - Суточное мониторирование сердечного ритма по Холтер. ЛЕЧЕНИЕ - При функциональной блокаде режим без ограничений. При органической - режим зависит от тяжести основного заболевания сердца и наличия недостаточности кровообращения. - Лечение основного заболевания сердца. - Назначение кардиометаболитив и нейрометаболитив по соответствующим показаниям. - При значительной брадикардии - симпатомиметики (адреналин, изадрин) симптоматически. ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА ПОЛНАЯ Атриовентрикулярная блокада III степени (полная поперечная AV блокада). ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Клинические: - брадикардия, - хлопающий ΙΙ тон на верхушке сердца, - систолический шум, мезодиастоличний шум на верхушке, - возможны приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Параклинические: - ЭКГ-диагностика: При полной AV-блокаде предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки в своем более медленном ритме. На ЭКГ зубцы Р не связаны с комплексами QRS. Интервалы RR - постоянные, интервалы PP - разные. Комплексы QRS могут быть нормальными и деформированными с удлинением более 0,11 сек (водитель ритма желудочков находится в одной из ножек пучка Гиса) - фармакологическая проба с атропином, - суточное мониторирование сердечного ритма по Холтер. ЛЕЧЕНИЕ - При отсутствии клинической симптоматики заболевания сердца режим щадящий с ограничением физических нагрузок (занятия физкультурой, спортом). При органической AV-блокаде III степени режим зависит от тяжести основного заболевания сердца и наличия недостаточности кровообращения. - Лечение основного заболевания сердца. - Кардиометаболитные средства (рибофлавин, кальция пангамат, липоевая кислота, др.). - Симпатомиметики (адреналин, изадрин используются симптоматически при значительной брадикардии и угрозе возникновения синкопальных состояний). - Хирургическое лечение. При лечении полной AV-блокады у детей различной этиологии эффективным методом является временная или постоянная электрокардиостимуляция. Временная ЭКС может быть использована при неотложной терапии приобретенной полной AV-блокады. Показания к имплантации физиологического ЭКС при врожденной полной AV-блокаде: брадикардия менее 40 уд / мин, синкопальные и пресинкопальные состояния (приступы Морганьи-Адамса-Стокса), недостаточность кровообращения, ограничения физической активности.