11 Нейропротективная терапия

Первичная нейропротекция (с первых минут ишемии):

-магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки

-глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( всреднем 1-2 г\сутки) сублингвально в первые дни инсульта

-нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220\120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии, может быть начата через 6-12 часов после развития острой ишемии.

-актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора.

-церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы:

• при инсульте средней тяжести 10 мл. в\в капельно

• при тяжелом инсульте-20-50 мл в\в капельно

-цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы:

• в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния

• максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг.

• минимальный рекомендованный курс 45 дней

-пирацетам (ноотропил, луцетам) (регенеративно-репаративное действие). Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим проявлением в виде нарушения высших (корковых) функций, двигательного дефицита. Рекомендуемые дозы ннотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес.

-глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга.

Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин.

-цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней.

12 Антикоагулянтная терапия в острейшем периоде ишемического инсульта

Показания:

1. Прогредиентное развитие инсульта

2. Доказанная кардиогенная эмболия (мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий, протезирование клапанов, острый инфаркт миокарда) (размеры очага не более 1\2 зоны васкуляризации средней мозговой артерии с высоким риском по оценке совместно с кардиологом повторного сосудистого события.

3. ДВС синдром.

4. Диссекция стенки артерии.

5. Тромбоз венозных синусов.

Относительные ограничения:

1. Кома 2-3 ст.

2. Внутренние кровотечения

3. АД систолическое выше 180-200 мм.рт.ст.

4. Ад диастолическое менее 100 мм.рт.ст.

5. Эпилептические припадки

6. Тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь.

Прямые антикоагулянты:

1. Гепарин 5000 ед. в\в струйно, затем в дозе 800-1000 ед. в\в капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 2 раза.

Правила назначения препаратов гепарина

• Определение гематокрита, числа тромбоцитов, значений МНО, АЧТВ до начала лечения ( не ранее чем за 72 часа).

• Определение массы тела больного.

• Гепарин не вводят болюсно.

Начальное введение гепарина
Масса больного, кг	Доза гепарина
Менее 50	500 ед. в 1 час (10 мл в 1 час)
50-59	600 ед. в 1 час (12 мл в 1 час)
60-69	700 ед. в 1 час (14 мл в 1 час)
70-79	800 ед. в 1 час (16 мл в 1 час)
80-89	900 ед. в 1 час (18 мл в 1 час)
90-99	1000 ед. в 1 час (20 мл в 1 час)
100-109	1100 ед. в 1 час (22 мл в 1 час)
110-119	1200 ед. в 1 час (24 мл в 1 час)
Более 119	1400 ед. в 1 час (28 мл в 1 час)

• Контроль АЧТВ каждые 6 часов после введения или каждые 24 часа, если значения АЧТВ в пределах нормы.

• Развернутый клинический анализ крови каждые 3 часа.

• Норма АЧТВ 55-85 сек.

• Контроль числа тромбоцитов ежедневно. Снижение уровня тромбоцитов на 50% говорит в пользу развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

• Необходимо известить врача в случае если АЧТВ менее 45 с. Или более 100 с. В 2-х измерениях подряд или более 125 с. при однократном.

Изменение скорости введения гепарина
АЧТВ, сек.	Остановить введение	Изменить скорость введения	Контроль АЧТВ
Менее 45	______________	Увелич. на 200 ед. в час	Через 6 час
45-54	______________	Увелич. на 100 ед. в час	Через 6 час
55-85	_______________	Без изменений	На следующий день
85-90	_______________	Уменьш. на 100 ед. в час.	Через 6 час
91-100	На 30 минут	Увелич. на 150 ед.в 1 час	Через 6 час
Более 100	На 60 минут	Увелич. На 250 ед.в 1 час	Через 6 час

• В случае возникновения клинически значимого кровотечения необходимо прекратить введение гепарина.

2. Низкомолекулярные гепарины – эноксапарин натрия (клексан) (20-40 мг. в сутки), надропарин кальция (фраксипарин) (0,4-0,9 мл в сутки в зависимости от массы тела)- меньше выражены геморрагические осложнения, меньший риск развития «гепариновой тромбоцитопении\тромбоза, не требуют постоянного контроля АЧТВ.

Низкомолекулярные гепарины показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий.

3. Оральные непрямые антикоагулянты (антивитамины К)-варфарин. Лечение начинают за 1-2 дня до отмены гепарина с малых доз в течении 5-7 дней (с учетом уровня протеинов С и S), под контролем МНО (2,0-3,0)- при наличии мерцательной аритмии у пациентов после протезирования клапанов сердца, или при сопутствующем инфаркте миокарда, при консультации кардиолога для профилактики кардиоэмболий.

Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии

• АЧТВ (показатель внутреннего пути свертывания) удлинение в 2-2,5 раза при терапии нефракционированным гепарином для контроля геморрагической безопасности, но не эффективности (вместо времени свертывания)

• МНО- (показатель внешнего пути свертывания) до 2,0-3,0-4,5, стандартизированный показатель (вместо ПТИ, ПО, ПВ)

• ПДФ ( продукты деградации фибрина, фибриногена) (РФМК, Д димер и др.)- маркер тромбообразования и эффективности антикоагулянтной терапии.