Акт обследования условий жизни кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели

1. Даты проведения обследования __________________________________________________________

2. Обследование произведено _____________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое

_______________________________________________________________________________________

имеется), должность, место работы лиц, производивших обследование)

3. Адрес и телефон управления (отдела) образования _________________________________________

_______________________________________________________________________________________

4. Цель обследования ____________________________________________________________________

(усыновление (удочерение), установление опеки, попечительства,

_______________________________________________________________________________________

передача ребенка (детей) на патронатное воспитание)

5. Общая характеристика кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть).

1) Фамилия ______________________ собственное имя _______________________________________

отчество (если таковое имеется) ___________________________________________________________

дата рождения ____________________ образование ___________________________________________

гражданство ______________________ место работы _________________________________________

___________________________________ должность __________________________________________

доход кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители за

предшествующий год (за последние 12 месяцев) составил _____________________________________

_______________________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).

2) Фамилия ______________________ собственное имя _______________________________________

отчество (если таковое имеется) ___________________________________________________________

дата рождения ____________________ образование ___________________________________________

гражданство ______________________ место работы _________________________________________

___________________________________ должность __________________________________________

доход кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители за

предшествующий год (за последние 12 месяцев) составил _____________________________________

_______________________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).

Место жительства _______________________________________________________________________

В браке ________________________	с	___________________________________________________
(состоят, не состоит)		(дата регистрации брака)

Предыдущие браки у мужа _________ с _________________ по ________________________________

(да, нет)

Предыдущие браки у жены _________ с _________________ по ________________________________

(да, нет)

Дети __________________________________________________________________________________

(имеют, не имеют)

6. Сведения о детях.

1) Фамилия ______________________ собственное имя _______________________________________

отчество (если таковое имеется) ___________________________________________________________

дата рождения __________________________________________________________________________

Правоотношения (с мужем и женой отдельно) _______________________________________________

(кровный, усыновленный, подопечный, приемный)

Место жительства _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2) Фамилия ______________________ собственное имя _______________________________________

отчество (если таковое имеется) ___________________________________________________________

дата рождения __________________________________________________________________________

Правоотношения (с мужем и женой отдельно) _______________________________________________

(кровный, усыновленный, подопечный, приемный)

Место жительства ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

7. Характеристика жилищных условий кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть).

Общая площадь ___________ (кв. м), жилая площадь __________________ (кв. м),

количество жилых комнат ________________________________________________________________

Зарегистрированы по месту жительства (пребывания) _________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Проживают на правах ____________________________________________________________________

(собственника, нанимателя, поднанимателя)

Принадлежность дома, квартиры __________________________________________________________

(государственный, частный)

Благоустроенность жилья _________________________________________________________________

(благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами)

Санитарно-гигиеническое состояние _______________________________________________________

(удовлетворительное, неудовлетворительное)

Дополнительные сведения о жилье _______________________________________________________________________________________

Другие члены семьи, проживающие совместно:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Дата рождения	Родственные отношения

8. Оценка жилищно-бытовых условий кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) и их безопасности для

жизни и воспитания ребенка (детей) ______________________________________________

9. Биографические данные (семейная обстановка в детстве и юности, отношения с родителями, братьями, сестрами, другими родственниками)

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. История семьи (как познакомились, как давно совместно проживают, в случаях усыновления (удочерения) отчимом/мачехой указать, каковы взаимоотношения ребенка с кандидатом в усыновители, и другое)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

11. Внутрисемейные взаимоотношения (характеристика супружеской жизни и обстановка в семье в настоящее время, личностные качества супругов, интересы, занятия в свободное время, мировоззрение, отношение к религии, воспитанию, имеется ли опыт общения с детьми)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

12. Мотивы усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства, передачи ребенка (детей) на патронатное воспитание (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

13. Результаты психологической диагностики кандидатов в усыновители (не заполняется в случае усыновления (удочерения) отчимом/мачехой, дедом/бабкой)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

14. Состояние здоровья кандидатов в усыновители, опекуны, попечители (согласно медицинской справке о состоянии здоровья кандидата в усыновители, опекуны, попечители)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

15. Кандидаты в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть):

не являются больными хроническим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;

не признавались судом недееспособными или ограниченно дееспособными;

не лишались судом родительских прав;

не отстранялись от обязанностей опекунов, попечителей за ненадлежащее выполнение возложенных на них обязанностей;

не являются бывшими усыновителями, если усыновление (удочерение) было отменено вследствие ненадлежащего выполнения усыновителями своих обязанностей;

не имеют судимости за умышленные преступления, не осуждались за умышленные тяжкие и особо тяжкие преступления против человека;

дети кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели не признавались нуждающимися в государственной защите в связи с невыполнением или ненадлежащим выполнением кандидатами своих обязанностей по воспитанию и содержанию детей в соответствии с частью первой статьи 85¹ Кодекса Республики Беларусь о браке и семье.

16. Отсутствие (наличие) рисков после передачи ребенка (детей) в семью кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) (например, наличие зависимостей, непережитая утрата, иные проявления семейной дисфункции)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

17. Готовность к приему ребенка на воспитание в семью членов семьи, проживающих совместно ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

18. Способность и готовность кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) и членов их семьи обеспечить основные жизненные потребности ребенка (детей), обеспечить надзор за ним (ними), защитить его (их) права и законные интересы, наличие в семье условий, необходимых для воспитания ребенка (детей) __________________________________________________________________________________

19. Заключение _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(подпись)	(инициалы, фамилия)
«__» _________________ 20__ г. Примечание:

В соответствии с п. 8 Положения о порядке организации работы по установлению и осуществлению опеки (попечительства) над несовершеннолетними детьми отдел образования в течение двух недель со дня обращения кандидатов в опекуны (попечители) проводит обследование условий жизни кандидатов в опекуны (попечители), изучает их личностные особенности, уклад жизни и традиции семьи, межличностные взаимоотношения в семье, оценивает готовность всех членов семьи удовлетворить основные жизненные потребности детей, что отражается в акте обследования условий жизни кандидатов в опекуны (попечители). В акте обследования указывается согласие других проживающих совместно с заявителем совершеннолетних членов семьи.

В соответствии с п.9 Положения о детском доме семейного типа органы опеки и попечительства либо уполномоченные ими органы и организации в течение месяца со дня подачи заявления кандидатами в родители-воспитатели при необходимости рассматривают вопрос о возможности обеспечения детского дома семейного типа жилым помещением, проводят обследование условий жизни кандидатов в родители-воспитатели, изучают их личностные особенности, уклад жизни и традиции семьи, межличностные взаимоотношения в семье, оценивают готовность всех членов семьи удовлетворить основные жизненные потребности детей и обеспечить защиту их прав и законных интересов, что отражается в акте обследования условий жизни кандидатов в родители-воспитатели. При рассмотрении заявления орган опеки и попечительства учитывает опыт воспитания ими родных и усыновленных детей и отражает в акте обследования информацию об успешности воспитания и социализации родных и усыновленных детей.

В соответствии с п. 10.2 Положения о патронатном воспитании в течение 15 календарных дней со дня обращения кандидата в патронатные воспитатели отдел образования организует или проводит обследование условий жизни кандидата в патронатные воспитатели, о чем составляется акт по форме, утвержденной Министерством образования, включающий: оценку жилищно-бытовых условий кандидата в патронатные воспитатели и их безопасности для жизни и воспитания ребенка; оценку готовности кандидата в патронатные воспитатели к участию в воспитании ребенка.

Форма 2

УТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела образования

___________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

____________________

(дата)

АКТ обследования условий жизни кандидатов в приемные родители, родители-воспитатели

1. Даты проведения обследования _______________________________________________

2. Обследование произведено __________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

__________________________________________________________________________________

должность, место работы лиц, производивших обследование)

3. Адрес и телефон управления (отдела) образования _______________________________

_________________________________________________________________________________

4. Цель обследования _________________________________________________________

(передача ребенка (детей) на воспитание в приемную семью,

__________________________________________________________________________________

детский дом семейного типа)

5. Общая характеристика кандидата (кандидатов) приемные родители, родители-воспитатели (нужное подчеркнуть).

1) Фамилия __________________ собственное имя _________________________________________

отчество (если таковое имеется) _________________________________ дата рождения ________________образование _____________________ гражданство ___________________место работы ___________________ _______________________________должность _________________________________________________________________________________

доход кандидата (кандидатов) приемные родители, родители-воспитатели за предшествующий год (за последние 12 месяцев) составил _____________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).

2) Фамилия __________________ собственное имя ________________________________________

отчество (если таковое имеется) _________________________________ дата рождения ________________образование _____________________ гражданство ___________________место работы ___________________ _______________________________должность _________________________________________________________________________________

доход кандидата (кандидатов) в, приемные родители, родители-воспитатели за предшествующий год (за последние 12 месяцев) составил _____________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).

Место жительства ____________________________________________________________________

В браке ___________________ с ______________________________________________________

(состоят, не состоит)

(дата регистрации брака)

Предыдущие браки у мужа __________ с ___________ по ________________________________

(да, нет)

Предыдущие браки у жены __________ с ___________ по _________________________________

(да, нет)

Дети ____________________________________________________________________________

(имеют, не имеют)

6. Сведения о детях:

1) Фамилия _____________________ собственное имя ____________________________________

отчество (если таковое имеется) _________________________________ дата рождения __________________________________________________________________________________

Правоотношения (с мужем и женой отдельно) ________________________________

(кровный, усыновленный, подопечный, приемный)

Место жительства _____________________________________________________________________

2) Фамилия _____________________ собственное имя _______________________________________

отчество (если таковое имеется) _________________________________ дата рождения __________________________________________________________________________________

Правоотношения (с мужем и женой отдельно) ________________________________

(кровный, усыновленный, подопечный, приемный)

Место жительства _______________________________________________________________________

7. Характеристика жилищных условий кандидата (кандидатов) в приемные родители, родители-воспитатели (нужное подчеркнуть).

Общая площадь __________ (кв. м), жилая площадь ____________ (кв. м),

количество жилых комнат ______________________________________________________________

Зарегистрированы по месту жительства (пребывания)______________________________________

___________________________________________________________________________________

Проживают на правах ________________________________________________________________

                    (собственника, нанимателя, поднанимателя)

Принадлежность дома, квартиры _________________________________________________________

                            (государственный, частный)

Благоустроенность жилья _______________________________________________________________

(благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами)         

Санитарно - гигиеническое состояние __________________________________________________

(удовлетворительное, неудовлетворительное)        

Дополнительные сведения о жилье ________________________________________________________

Другие члены семьи, проживающие совместно:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Дата рождения	Родственные отношения

7. Оценка жилищно-бытовых условий кандидатов в приемные родители, родители-воспитатели (нужное подчеркнуть), и их безопасности для жизни и воспитания ребенка (детей) __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

8. Биографические данные (семейная обстановка в детстве и юности, отношения с родителями, братьями, сестрами, другими родственниками) _____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

9. История семьи (как познакомились, как давно совместно проживают и другое) ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Внутрисемейные взаимоотношения (характеристика супружеской жизни и обстановка в семье в настоящее время, личностные качества супругов, интересы, занятия в свободное время, мировоззрение, отношение к религии, воспитанию, имеется ли опыт общения с детьми) _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Мотивы передачи ребенка (детей) на воспитание в приемную семью, детский дом семейного типа (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

12. Состояние здоровья кандидатов в приемные родители, родители-воспитатели (согласно медицинской справке о состоянии здоровья кандидата в приемные родители, родители-воспитатели) ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Кандидаты в приемные родители, родители-воспитатели (нужное подчеркнуть):

не являются больными хроническим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;

не признавались судом недееспособными или ограниченно дееспособными;

не лишались судом родительских прав;

не отстранялись от обязанностей опекунов, попечителей за ненадлежащее выполнение возложенных на них обязанностей;

не являются бывшими усыновителями, если усыновление (удочерение) было отменено вследствие ненадлежащего выполнения усыновителями своих обязанностей;

не имеют судимости за умышленные преступления, не осуждались за умышленные тяжкие и особо тяжкие преступления против человека;

дети кандидатов в приемные родители, родители-воспитатели не признавались нуждающимися в государственной защите в связи с невыполнением или ненадлежащим выполнением кандидатами своих обязанностей по воспитанию и содержанию детей в соответствии с частью первой статьи 85¹ Кодекса Республики Беларусь о браке и семье.

15. Отсутствие (наличие) рисков после передачи ребенка (детей) в семью кандидатов в приемные родители, родители-воспитатели, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть), (например, наличие зависимостей, не пережитая утрата, иные проявления семейной дисфункции)

___________________________________________________________________________________

16. Готовность к приему ребенка на воспитание в семью членов семьи, проживающих совместно __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

17. Способность и готовность кандидатов в приемные родители, родители-воспитатели (нужное подчеркнуть) и членов их семьи обеспечить основные жизненные потребности ребенка (детей), обеспечить надзор за ним (ними), защитить его (их) права и законные интересы, наличие в семье условий, необходимых для воспитания ребенка (детей) ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

18. Заключение ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

«____» _______________ 20___ г.

Форма 3

УТВЕРЖДАЮ:

Начальник отдела образования

__________________________

_____________ _________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

_____________________

(дата)

АКТ

обследования условий жизни и воспитания подопечного

1. Фамилия _________________ собственное имя ________________________________

отчество (если таковое имеется) ______________________________________________________

дата рождения ____________ школа ___________ класс __________________________________

д/сад ____________________ группа _____________________________ дата установления опеки, попечительства, создания приемной семьи, детского дома семейного типа ___________________________________________________________________________________

2. Обследование проводил:

____________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и должность лица, составившего акт)

дата проведения обследования ___________________________________________________________

3. Сведения об опекунах, попечителях, приемных родителях, родителях-воспитателях (нужное подчеркнуть):

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

возраст _______(кол-во полных лет) образование ________________________________________

профессия _______________________ место работы _______________________________________

___________________________________________________________________________________

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

возраст _______(кол-во полных лет) образование_____________________________________________

профессия _______________________ место работы _____________________________________

4. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи:

Место жительства _______________________________________________________________________

Общая площадь: ____________ (кв.м.) Жилая площадь: __________ (кв.м.)

Количество жилых комнат: ________.

Зарегистрированы по месту жительства (пребывания)______________________________________

Проживают на правах: собственника, нанимателя, поднанимателя

(нужное подчеркнуть)

Принадлежность дома, квартиры: государственный, частный

(нужное подчеркнуть)

Благоустроенность жилья: благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами (нужное подчеркнуть)

Санитарно-гигиеническое состояние: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения о жилье: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Какие другие члены семьи проживают вместе:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Дата рождения	Родственные отношения

5. Условия проживания ребенка и использование денежного пособия

Наличие у ребенка:

отдельной комнаты	да	нет
отдельной кровати	да	нет
отдельного места для игр	да	нет
отдельного места для выполнения учебных заданий	да	нет
игрушек	да	нет
книг	да	нет
режима дня	да	нет
режима питания	да	нет
Приобретение для ребенка за последний год:
одежды	да	нет
обуви	да	нет
мягкого инвентаря	да	нет
игрушек	да	нет
школьно-письменных принадлежностей	да	нет
оплата специализированных школ, кружков	да	нет
лекарства	да	нет

другие расходы _______________________________________________________________________

6. Микроклимат семьи (заполняется по результатам диагностики)

(доверие, доброжелательность, демократизм, удовлетворенность отношениями)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Характеристика семейного воспитания (представление родителей о ребенке, отношение к ребенку, тип воспитания (авторитарный, либеральный, демократический)______________________________________________________________________

8. Психофизическое развитие ребенка (психическое, эмоциональное состояние, физическое развитие, соответствие развития возрастным нормам, состояние здоровья) ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

9. Социальное развитие ребенка (адаптация ребенка в семье, освоение ролевой позиции члена семьи, посещение детского сада (школы), участие в работе кружков, секций и т.п., общение с ровесниками)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Трудности, с которыми опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели (нужное подчеркнуть) столкнулись при воспитании ребенка __________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

11. Оценка установления опеки, попечительства, создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть)

	Очень удовлет-ворен(а)	Удовлет-ворен(а)	Немного удовлет-ворен(а)	Затруд-няюсь ответить	Немного неудов-летворен (а)	Не удовлет-ворен(а)	Очень не удовлет-ворен(а)
Мать
Отец
Ребенок

Заключение: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование)

Форма 4

		Приложение 9 к постановлению Министерства образования Республики Беларусь 12.03.2007 № 20 (в редакции постановления Министерства образования Республики Беларусь 20.07.2012 № 81)
	УТВЕРЖДАЮ
	Начальник отдела образования
	______________		_____________________
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
	М.П.
	_______________________
	(дата)