Глава 1 анатомический обзор для лапароскопической герниопластики

Большинство из имеющихся на сегодняшний день описаний топографической анатомии паховой области начинаются с описания поверхностных слоёв к глубоким структурам, как при препаровке трупа. Для выполнения эндохирургической герниорафии паховой грыжи хирург должен представлять анатомию паховой области от глубоких структур к более поверхностным слоям. Приведенные данные основываются на изучении лапароскопической анатомии паховой области на 63 трупах, анализе литературы, изучении видеозаписей, сделанных во время эндохирургических герниорафий и при традиционной препаровке трупов.

1.1 Характерные особенности париетальной брюшины, покрывающей нижнюю часть передней брюшной стенки

Эндовидеохирургическая аппаратура, легко позволяет визуализировать заднюю поверхность нижней части передней брюшной стенки. Она позволяет выполнить более четкую детализацию изображения за счет его увеличения, которая не может быть достигнута при лапаротомии или при обычной препаровке трупа.

Начальный осмотр позволяет обнаружить ниже пупка 5 складок (связок) брюшины. Срединная пупочная связка (складка) (lig. Umbilicalis mediana) представлена облитерированным урахусом и не всегда чётко визуализируется. Эта срединная структура распространяется от дна мочевого пузыря до пупочного кольца. Латеральнее с каждой стороны находятся медиальные пупочные связки (складки). Размер медиальных пупочных складок варьирует от небольших складок на брюшине до крупных структур, которые могут даже мешать визуализации других важных ориентиров. Эта изменчивость наблюдается не только от пациента к пациенту, но иногда и у одного и того же пациента складки с разных сторон могут иметь разные размеры.

Внутренняя поверхность передней стенки живота (по Р.Д.Синельникову).

- прямая мышца живота; - задняя стенка влагалища прямой мышцы; - lig. Umbilicale laterale; - a. et v. epigastrica inferior; - anulus inguinalis profundus; - a. et vv. testicularis; - v. iliaca externa: - ductus deferens; - мочеточник; - мочевой пузырь; - m. Levator ani; - fossa supravesicularis; - fossa inguinalis medialis; - m. iliopsoas; - fossa inguinalis lateralis; - паховая связка; - plica umbilicalis lateralis; - plica umbilicalis media; - plica umbilicalis mediana; - lig. umbilicale medianum; - linea alba.

Медиальные пупочные связки (lig. umbilicalis medialis) представлены облитерированными порциями пупочных артерий. Верхние пузырные ветви отходят от функционирующей части этих артерий. Латеральнее пупочных связок от наружных подвздошных сосудов отходят нижние надчревные сосуды, они обеспечивают кровоснабжение передней брюшной стенки. Складки брюшины, в которых эти сосуды проходят, называются латеральными пупочными связками (lig. Umbilicalis lateralis). Существует пределённая путаница относительно корректной терминологии этих складок, так как некоторые авторы описывают складки, образованные пупочными артериями как латеральные пупочные, а складки, образованные нижними надчревными сосудами, как надчревные (plicae epigastrica). В этой главе в дальнейшем будет использоваться более последовательная терминология, которая соответствует Nomina Anatomica.

    Длинная стрелка - запирательное отверстие, короткая - глубокое паховое кольцо, треугольник - бедренное кольцо. UM — пупок; LS - полукружная линия: RM - прямая мышца живота; IE — нижние эпигастральные сосуды; AP - передняя лобковая ветвь и подвздошно-лонная вена; TS - кольцо поперечной фасции; U - урахус; CL — Куперова связка; UA - пупочная артерия; AO - аномальная запирательная артерия; SV - верхняя пузырная артерия; PB - анастомозирующие лонные ветви; IV - наружная подвздошная вена; IA - наружная подвздошная артерия; VD - семявыносящий проток; PA - подвздошно-гребешковая арка; IP - подвздошно-лонный тракт; DC - глубокие огибающие подвздошные сосуды; GN - полово-бедренный нерв: GB - половая ветвь FB - бедренная ветвь; FN - бедренный нерв; LC - латеральный бедренный кожный нерв; IL - подвздошно-паховый нерв; IM - подвздошная мышца: PM - большая поясничная мышца; IS - внутренние тестикулярные сосуды; UR - мочеточник; A - брюшная аорта; LV - подвздошно-поясничные сосуды.

Латеральнее нижних надчревных сосудов находится внутреннее паховое кольцо, где семявыносящий проток и яичковые сосуды конвергируют и прободают поперечную фасцию. Медиальнее утолщённая брюшина и подбрюшинная клетчаточная ткань распространяются со стенки живота на мочевой пузырь, на его заднюю и среднюю части, образуя поперечную пузырную складку. Между этими клетчаточными пространствами и элементами семенного канатика в некоторых случаях можно увидеть углубление брюшины или сохранившийся влагалищный отросток. В этом месте наблюдается плотное прикрепление или приращение брюшины, предбрюшинной фасции и поперечной фасции. Это место проекции внутреннего пахового кольца. Медиальные и латеральные паховые связки ограничивают по 3 ямки с каждой стороны от средней линии.

Латеральная ямка расположена латеральнее нижних надчревных сосудов и является местом образования косых грыж. Здесь находится внутреннее (глубокое) кольцо пахового канала. Медиальная паховая ямка описывается как пространство между нижними надчревными сосудами и медиальной пупочной связкой и соответствует месту выхода прямых паховых грыж. Наконец надпузырная или внутренняя паховая ямка расположена между медиальной и срединной пупочными связками. Прямая мышца живота и влагалище прямой мышцы придают этой области значительную прочность, делая надпузырные грыжи редкостью.

Схема строения нижнего отдела передней брюшной стенки. Дугообразная линия. Медиальная паховая связка. Бедренный нерв. Пупок. Прямая мышца живота. Нижние эпигастральные сосуды. Подвздошно-лобковый тракт. Внутреннее паховое кольцо. Семявыносящий проток. Тестикулярные сосуды. Наружные подвздошные сосуды. Мочевой пузырь.

Гладкая перитонеальная выстилка брюшной стенки имеет богатое кровоснабжение, что ясно видно через лапароскоп. На передней поверхности нижней брюшной стенки кровеносные сосуды проходят снизу вверх по направлению к пупочному кольцу.

Топография паховых ямок. (По Кукуджанову). Plica umbilicalis mediana; Plica umbilicalis medialis; Plica umbilicalis lateralis; Fossa inguinalis lateralis; Fossa inguinalis medialis; Fossa supravesicalis; Ductus deferens; Vesica urinari.