Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж |
|||||||
Авторы:
|
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 1 анатомический обзор для лапароскопической герниопластики
1.1 Характерные особенности париетальной брюшины, покрывающей нижнюю часть передней брюшной стенки 1.2 Предбрюшинная фасция 1.3 Поперечная фасция 1.4 Производные поперечной фасции 1.5 Поперечная мышца живота 1.6 Треугольник Гессельбаха 1.7 Внутренняя и наружная косые мышцы 1.8 Паховый канал и семенной канатик 1.9 Бедренный промежуток и бедренный канал 1.10 Сосуды ретроперитонеального и преперитонеального пространств 1.11 Иннервация 1.12 Нейроанатомия паховой области применительно к лапароскопической герниопластике 1.13 Важные для эндохирургической герниорафии анатомические области 1.14 Эндовидеохирургическая классификации паховых и бедренных грыж
Глава 2 Механизм защитных функций мышечно - апоневротических образований паховой области и биофизические обоснования протезирования задней стенки пахового канала
2.1 Механизм защитной функции паховой области
2.2 Анатомические и гистологические предпосылки использования полимерных имплантатов
Глава 3 эндоскопическая герниопластика
3.1 Традиционные вмешательства при паховых и бедренных грыжах 3.2 Эндовидеохирургические методики 3.3 Техника и методики выполненияэндовидеохирургической герниопластики
3.3.1 Основные этапы внутрибрюшинной эндовидеохирургической пластики
3.3.2 Лапароскопическая герниопластика с использованием швов
3.3.3 Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно
3.3.4 Лапароскопическая комбинированная герниопластика с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно
3.3.5 Эндовидеохирургическая герниопластика с преперитонеальным доступом и внебрюшинным расположением имплантата
3.4 Сравнительная характеристика традиционных и эндовидеохирургических методов оперативного лечения 3.5 Состояния репродуктивной функции мужчин при грыжесечении различными способами 3.6 Сравнительная характеристика различных методик эндовидеохирургической герниорафии 3.7 Показания и противопоказания к эндохирургической герниорафии
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ОБ АВТОРАХ
Введение
Отличительной чертой нашего столетия является бурное развитие науки и наукоемких технологий. Последние достижения рождаются на границах различных отраслей знаний. Так из сочетания достижений медицины, физики и кибернетики появилось новое направление медицины - эндоскопия. Ее развитие позволило качественно повысить уровень и объективность обследования больных. Закономерным итогом дальнейшего развития диагностического направления эндоскопии стала эндохирургия.
Первоначально широкое распространение получили различные гинекологические операции и операции на желчных путях. Сейчас же продолжается бурное становление эндоскопической хирургиии одного из его направлений - пластики грыж. На этой проблеме мы и решили остановиться.
Она имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение. Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 10000 населения. 25% всех оперативных вмешательств составляют операции при грыжах различной локализации, до 35% из них в экстренном порядке по поводу ущемления, летальность в среднем не менее 3%. Ежегодно в России она выполняется примерно у 180 тысяч больных, в США производится более 500 тысяч операций грыжесечения, что составляет почти 15% всех общехирургических вмешательств.
В последнее столетие большинство операций выполнялось под “натяжением”, принцип которого впервые был предложен в 1884 году хирургом из Падуи Bassini. Тогда, разработанная им концепция реконструкции дна пахового канала произвела революцию в оперативном лечении паховых грыж. Методика и принципы пластики, используемые Bassini явились основой для самых различных вмешательств, однако, суть всех их может быть сведена к нескольким положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами или какими - либо протезами (аллоплантами, трансплантатами и т.п.).
К настоящему времени применяется большое количество модификаций и усовершенствований данной техники различными авторами. Но полностью удовлетворяющий всех метод так и не был разработан. Частота рецидивов после традиционных методик, включая пластику по Шолдису ( “золотой стандарт”), остается высокой, достигая 10%, а при сложных видах грыж - 30% и более.
Методики с использованием шовного или скрепочного ушивания грыжевых ворот в ряде случаев оказываются невозможными или неэффективными в связи с большими их размерами или слабостью тканей брюшной стенки. В поисках путей уменьшения количества рецидивов I.L.Lichtenstein с соавт. (1989, 1991) разработали концепцию “ненапряженной” методики. Авторы считали, что основной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов.
По мере развития и внедрения технологии лапароскопической хирургии в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей герниопластики. Публикации свидетельствуют о существенных преимуществах эндовидеохирургической герниопластики. Суть операции заключается в “безнатяжном” укреплении задней стенки пахового канала путем эндоскопической имплантации нерассасывающегося синтетического материала без хирургической пластики перитонеальных и мышечно-апоневротических структур.
Данные литературы свидетельствуют, что уровень рецидивов не превышает 1,1 - 2,2%. По некоторым прогнозам, лапароскопическая технология будет использоваться в 50-70% всех операций по поводу паховых и бедренных грыж (Presentation to the Minimally Invasive Surgery Conference. Arlington. 9 april, 1992, p.154), в настоящее время в большинстве клиник Германии и США в 100% используются безнатяжные методики - эндовидеохирургические вмешательства и традиционные операции с использованием имплантатов.
Размеры используемых имплантатов по данным различных авторов достаточно вариабельны от 5х10 см до 11х15 см. Все эндохирурги справедливо придерживаются мнения о том, что имплантат должен укреплять все слабые места паховой области (латеральную и медиальную паховые ямки и область образования бедренной грыжи). Но, как правило, каждый хирург использует сетку одного размера для всех своих пациентов, не учитывая при этом конституциональные и половые особенности каждого больного. Ряд авторов справедливо связывает часть возникающих рецидивов с установкой сетки недостаточных размеров. Следовательно, надежная фиксация имплантата зависит не только от количества и качества фиксаторов и способов фиксации, но и от адекватных размеров устанавливаемой сетки.
Таким образом, имеющиеся данные подтверждают перспективность эндовидеоскопической герниопластики, не отрицая и сегодняшних проблем данной методики. Разработка эндоскопических методик и методик “безнатяжной” пластики для оперативного лечения грыж живота является насущной необходимостью сегодняшнего дня хирургии.
Несмотря на высокую эффективность эндовидеохирургических технологий в герниорафии сущестует и множество определенных спорных вопросов этих методик. Описан целый ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений, свойственных исключительно им. Это - повреждение нижних эпигастральных сосудов, различные невралгии, рецидивы грыжи, связанные с неадекватным протезированием задней стенки пахового канала. Количество рецидивов при эндовидеохирургических методиках в настоящее время наблюдается от 0,8 до 2,2%. На этапах становления технологии операций рецидивы достигали 15%. Невралгии в послеоперационном периоде встречаются до 1,6%. Все эти осложнения связаны, в первую очередь, с неправильной фиксацией или недостаточным размером имплантатов, и несмотря на тенденции к снижению количества приведенных осложнений, их число достаточно вариабельно.
Учитывая все вышеперечисленное и полное отсутствие на сегодняшний день сколько нибудь полного пособия для ознакомления хирургов с методикой эндоскопической пластики паховых и бедренных грыж подтолкнуло нас к написанию данной книги.