2.4.Боль в груди.

Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП. У всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пищевода).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях.

■ Приступ стенокардии

Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли.

Появляется при физической или эмоциональной нагрузке; в покое или о время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком функциональном классе стенокардии.

Продолжительность 2—15 мин.

Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю челюсть.

Быстрое обезболивание от нитроглицерина.

■ Инфаркт миокарда

Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая; реже — тупая, ноющая.

Появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой.

Продолжительность более 15 мин.

Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь; реже локализована в верхней половине живота.

Нитроглицерин, как правило, не помогает; боль снимают наркотические анальгетики.

■ Перикардит

Боль острая и тупая разной интенсивности.

Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться; часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд).

Продолжительность — несколько дней.

Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область.

Сосудорасширяющие препараты не помогают; уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

■ Расслоение аорты

Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер.

Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке; наличие неврологической симптоматики.

Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.

Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу).

Снимают боль только наркотические анальгетики.

■ Тромбоэмболия лёгочной артерии

Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки.

Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.

Продолжительность от 15 мин до нескольких часов.

Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения.

Снимают боль наркотические анальгетики.

■ Плеврит

Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости — тупая.

Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле; зависит от положения тела.Продолжительность — несколько дней. Локализована в левом или правом боку. Снимают боль ненаркотические анальгетики..

■ Заболевания пищевода

Боль острая и тупая, нередко распирающая.

Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа.

Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.

Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область.

Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики.

■ Заболевания кожно-мышечно-суставной системы

Боль различной интенсивности, тупая и острая.

Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа.

Боль продолжительная.

Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезненность при пальпации; нередко болезненность при пальпации вдоль позвоночника.

Снимают боль ненаркотические анальгетики.

■ Напряжённый пневмоторакс

Боль внезапная, резкая.

Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.

Локализована в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку. Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Проводят между состояниями, угрожающими жизни больного (инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, ТЭЛА, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, напряжённый пневмоторакс, разрыв пищевода) и другими заболеваниями.

Внезапная острая боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не служит признаком заболевания сердца и может быть вызвана мы­шечными болями.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ.

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

■ Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность боли в груди.

Острая боль, достигающая максимума в течение нескольких минут, — инфаркт миокарда, стенокардия.

Давящий или сжимающий характер боли — инфаркт миокарда, стенокардия.

Локализация за грудиной или в левой руке — инфаркт миокарда, стенокардия.

Продолжительные боли постоянной интенсивности — инфаркт миокарда.

Миграция боли — расслоение аорты.

Плевритические боли — пневмоторакс, ТЭЛА, пневмония.

Наличие связи боли с актом глотания — нарушение моторики пищевода.

Усиление боли при движении туловища и верхних конечностей — заолевания кожно-мышечно-суставной системы (при ишемии миокарда интенсивность боли не

изменяется).

Уточнить условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или

ослабление.

Какие препараты принимал больной и их эффективность?

Имеются ли у больного хронические заболевания (ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)?

Соберите наследственный анамнез (заболевания сердца, внезапная смерть ближайших родственников, инфаркт миокарда до 60 лет у родителей).

Уточните сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Подкожная эмфизема вокруг шеи — пневмоторакс.

Тошнота или рвота — если предшествует появлению боли в груди, то вероятен спонтанный разрыв пищевода; если вслед за болевым синдромом — инфаркт миокарда.

Повышенное потоотделение — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

Кашель - пневмония, ТЭЛА.

Кровохарканье - ТЭЛА.

Гнойная мокрота - пневмония.

Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) — ТЭЛА, пневмония.

Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания — пневмония. Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) — пневмония.

Лихорадка — пневмония.

Отсутствие или снижение пульса — расслоение аорты.

Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации, — заболевания кожно-мышечно-суставной системы.

Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15мм рт.ст. — расслоение аорты.

Шум трения плевры — ТЭЛА, пневмония.

Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарез, параличи и др.) — расслоение аорты.

Признаки синдрома Марфана — расслоение аорты.

Беременность — расслоение аорты.

Уточнить наличие факторов риска венозной тромбоэмболии — у 80— 90% пациентов с ТЭЛА имеется один или более факторов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Терапию осуществляют в соответствии с диагностированным заболеванием.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Необходимость госпитализации зависит от заболевания, вызвавшего боль в груди.

При неуточнённой причине целесообразна госпитализация пациента для дальнейшего наблюдения и обследования.