СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ЗАВІДУВАЧ КАФЕДРИ_______________________________________________

ВИКЛАДАЧ_________________________________________________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

____________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я та по батькові хворого)

Клінічний діагноз_____________________________________________________

Основне захворювання_________________________________________________

Ускладнення_________________________________________________________

Супровідні хвороби___________________________________________________

____________________________________________________________________

КУРАТОР студент________курсу________групи

____________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я та по батькові)

Час курації: з___________________

по_________________

ОПИТУВАННЯ ХВОРОГО

1. Паспортна частина

Прізвище, ім'я, по батькові____________________________________________________

Вік__________Стать_________Професія________________________________________

Місце роботи_______________________________________________________________

Посада_____________________________________________________________________

Місце проживання___________________________________________________________

Дата госпіталізації___________________________________________________________

2. Скарги хворого

Необхідно описати скарги хворого на час госпіталізації в клініку. Найдоцільніше спочатку запитати його: “Що вас турбує найбільше?” або “Що вас примусило звернутися до лікаря?”. Усі скарги потрібно характе­ризувати детально, вказуючи інтенсивність і локалізацію відчуттів, час і можливі причини виникнення, тривалість, періодичність, іррадіацію. Од­ночасно відзначають, що полегшує хворобливі відчуття: прийняття певної пози, використання грілки чи холоду, вживання їжі чи викликання блю­вання, зміна обстановки (наприклад, вийти на свіже повітря чи відкрити вікно в кімнаті), приймання ліків (яких). Крім того з'ясовують, чим вони супроводжуються (відчуттям страху, різкою слабістю, онімінням певних ділянок тіла, ознобами, задишкою, запаморочення і т.ін.).

3. Історія даного захворювання

У даному розділі слід викласти динаміку розвитку скарг хворого, отриманих раніше.

Опитування необхідно розпочати із запитання: “Відколи ви вва­жаєте себе хворим?”. Визначають, коли з'явились перші симптоми нездужання та які, їх розвиток в хронологічній послідовності. Друге запитання: “Що вас турбувало на той час?”. При цьому з'ясовують обставини появи перших ознак хвороби та їх динаміку в хронологічно­му порядку, поява хворобливих відчуттів, їх взаємозв'язок, можливі причини чи обставини, з якими пацієнт пов'язує виникнення хвороби. Потім потрібно запитати, де він лікувався, які методи обстеження та лікування було застосовано, чи було ефективним лікування, як перебі­гала хвороба, періоди покращання і погіршення стану. Слід з'ясувати вплив захворювання на працездатність пацієнта, тривалість перебуван­ня на лікарняному листку чи групі інвалідності, час останнього загост­рення. Завершують розділ записом про безпосередні причини та поря­док госпіталізації (плановий, ургентний тощо.).

4. Розпитування по органах та системах

Розпочинати цей розділ рекомендується із запитання: “Як ви оцінюєте свій загальний стан?” або “Як почуваєте себе на даний час”. Тобто нам потрібно мати суб'єктивну оцінку стану здоров'я пацієнта (самопочуття хворого). Як правило, для цього достатньо однієї фрази: “Самопочуття хво­рого задовільне, добре, відмінне, погане, вкрай погане”. Після цього слід перейти власне до опитування по органах і системах, розпочинаючи його із системи органів кровообігу (при написанні цього розділу не треба заперечу­вати неіснуючі патологічні явища на зразок “Біль у ділянці серця хворого не турбує” за винятком тих випадків, коли, на думку куратора, симптом обов'язковий для цієї патології). Щоб навчитися висвітлювати всі елементи даного розділу, необхідно сконцентрувати увагу на найголовніших деталях можливої патології кожної окремої системи чи органа.