Клиника

Даже выраженный порок длительное время — до 20—40 лет — может оставаться компенсированным, и у больных при самом активном образе жизни симптоматика долго отсутствует.

Основными жалобами являются:

1) неприятное ощущение сокращений сердца в виде толчков, сердцебиения или пульсации в голове, особенно в положении на левом боку или при физической нагрузке. Оно является самым ранним симптомом болезни, который, однако, не зависит от выраженности порока и не принимается во внимание при определении показаний к хирургическому лечению;

2) одышка при физической нагрузке. Является наиболее постоянным, но поздним симптомом и свидетельствует о наступлении декомпенсации. Вскоре присоединяются удушье в положении лежа и приступы острой левожелудочковой недостаточности. Одышка сопровождается резкой слабостью и потливостью вследствие снижения минутного объёма сердца;

3)стенокардитическая боль в области сердца вначале при нагрузке, а затем и в покое, особенно по ночам. Особенно характерна для сифилитического порока и пожилых больных с сопутствующей ИБС. Продолжительность ее постепенно нарастает и она все труднее купируется нитроглицерином. Сходная загрудинная боль отмечается при аневризме аорты и усиливается при ее расслоении.

Реже наблюдаются головокружение и обмороки, особенно при переходе в вертикальное положение в результате остро возникающей ишемии мозга из - за резкого перепада давления в сосудах.

Довольно характерным симптомом является повышенная потливость вследствие увеличения перфузии кожи при низком общем периферическом сопротивлении сосудов и повышения активности симпатико - адреналовой системы.

Ухудшение состояния больных с усугублением одышки часто вызывается лихорадкой, интеркуррентными инфекциями и нарушениями сердечного ритма.

При наличии ревматического анамнеза от начала острой ревматической лихорадки до формирования гемодинамически значимой недостаточности аортальных клапанов проходит в среднем 7 лет. В течение последующих 10 - 20 лет при отсутствии жалоб порок постепенно усугубляется. В анамнезе могут быть также шум в сердце с детства, травма грудной клетки или инфекционное заболевание, сопровождавшееся длительной и высокой лихорадкой. Изредка заболевание носит семейный характер, что характерно для синдрома Марфана.

При остром развитии аортальной недостаточности, например, при инфекционном эндокардите левожелудочковая недостаточность появляется и прогрессирует довольно быстро.

При осмотре выявляют характерные клинические признаки, связанные с резким наполнением и коллапсом аорты и артерий крупного, среднего и мелкого калибров:

а) усиленную пульсацию дуги аорты в области яремной вырезки и

брюшной части аорты в надчревной области;

б) выраженную пульсацию сонных артерий на шее ("пляска каротид"),

а также подключичных и подмышечных артерий соответственно в облас­

ти надключичной ямки и латерально и книзу от ключицы;

в) ритмичное покачивание головы с ее отклонением кзади в период

систолы. Этот признак, так называемый признак Мюссе, представляет в

основном исторический интерес;

г) пульсацию язычка и миндалин (признак Мюллера);

д) систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков (при­

знак Ландольфи);

е) псевдокапиллярный пульс Квинке вследствие патологической пуль­

сации артериол, которые в норме не пульсируют. Он определяется в виде

чередующихся гиперемии и побледнения кожи у основания ногтя при

надавливании на его кончик, а также слизистой оболочки губы при на­

давливании на нее предметным стеклом. Обусловлен увеличением ударного объёма сердца и периферической вазодилатацией. Конечности теплые и влажные на ощупь.

При осмотре необходимо также обращать внимание на признаки заболеваний, которые могут быть причиной аортальной недостаточности: инфекционного эндокардита, синдрома Марфана, анкилозируюшего спон дилоартрита, неспецифического аортоартериита, сифилиса и др.

Весьма показательны изменения пульса. Он быстрый, большой (высокий) и короткий ( pulsus celer , altus seu magnus et brevis ). Такой пульс, обусловленный резкими колебаниями давления в аорте, носит название пульса Корригана. Часто наблюдается склонность к тахикардии ( pulsus frequens ). Как и при стенозе устья аорты, мерцательная аритмия не характерна.

При выраженной левожелудочковой недостаточности или сопутствующем митральном стенозе периферические признаки аортальной регургитации становятся менее заметными.

При значительной аортальной недостаточности очень характерно увеличение пульсового артериального давления за счет снижения диастолического (практически до 0) и в меньшей степени — повышения систолического, которое может достигать 200 мм рт.ст. и более. При этом систолическое давление на подколенной артерии, которая является прямым продолжением аорты, на 80— 100 мм рт.ст. превышает давление на плечевой (признак Хилла). Необходимо иметь в виду неточность непрямого измерения диастолического давления при этом пороке, поэтому его показатели нельзя использовать для оценки объема регургитации. Так, в действительности оно никогда не может быть равным 0, как это часто получается при измерении по Короткову. В поздних стадиях заболевания значительное повышение конечного диастолического давления в левом желудочке может приводить к некоторому увеличению диастолического артериального давления.

Визуально и пальпаторно определяются колебания всей левой половины грудной клетки (сердечный толчок). Верхушечный толчок смещен влево и книзу до шестого - седьмого межреберья. Он расширен по площади, энергичный, приподнимающий, но относительно непродолжительный, в отличие от выраженного стеноза устья аорты. В области яремной вырезки и над сонными артериями в области шеи даже при отсутствии сопутствующего аортального стеноза иногда определяется систолическое дрожание вследствие значительного увеличения кровотока через аорту.

Весьма показательны данные аускультации сердца , в частности:

1) первым и основным звуковым симптомом недостаточности аортальных клапанов является протодиастолический шум "декрещендо" у аорты. Этот шум лучше всего выслушивается в месте проекции аортальных клапанов – у прикрепления III ребра к грудине слева и несколько ниже по краю грудины, даже иногда у верхушки сердца. Это объясняется общей закономерностью в аускультативном восприятии сердечных шумов – они выслушиваются на месте проекции клапанного отверстия и далее по направлению струи крови.

В 25 % всех случаев аортальный диастолический шум выслушивается очень низко – на верхушке, и тогда его можно принять за шум митрального стеноза. При дилатации или аневризме корня аорты шум лучше слышен справа от грудины.

Диастолический шум недостаточности аортальных клапанов всегда носит убывающий характер. Это льющийся мягкий шум, дующий или шипящий, иногда длинный, иногда очень короткий («шш»). Чаще же всего в буквенном изображении он может быть воспроизведен как шум типа «пххш». И.А. Кассирский писал: «Если читатель подойдет к паровозу, только что приведшему поезд на конечную станцию, и вслушается в его своеобразный двухчленный ритм и «отдыхающий» второй шум («тэ-пшх, тз-пшх»), это будет напоминать аускультативную симптоматику недостаточности клапанов аорты».

По громкости более характерным надо считать негромкий, глубокий, отдаленный шум. Продолжительность шума зависит от выраженности порока и податливости левого желудочка. При небольшой регургитации он короткий и лучше всего выслушивается в положении больного сидя с наклоном туловища кпереди при задержке дыхания на выдохе, так как при этом облегчается патологический ток крови из аорты в левый желудочек. Чем больше клапанное отверстие и ниже градиент давления, тем больше объем регургитации и громче шум. Необходимо учитывать, однако, что продолжительность и громкость шума могут уменьшаться при выраженной регургитации вследствие раннего выравнивания диастолического давления в аорте и левом желудочке, а также при развитии сердечной недостаточности.

Обнаружение протодиастолического шума имеет большое значение для диагностики инфекционного эндокардита. Вообще, следует особо подчеркнуть его решающее диагностическое значение в констатации органической недостаточности клапанов аорты! Функциональный диастолический шум на аорте практически не встречается. Важность диастолического шума настолько велика, что она определяет аортальный порок без наличия других семиотических данных, таких как соответствующая конфигурация сердца, падение минимального давления, сосудистые аортальные симптомы;