Трикуспидальный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана

Логичнее излагать оба порока вместе по следующим сообразжениям: 1) дополнительная к аускультативной картине пороков симптоматика одинакова и трикуспидальном стенозе и недостаточности трехстворчатого клапана, поэтому не стоит описывать ее отдельно; 2) в трети случаев наблюдается комбинация стеноза и недостаточности трехстворчатого отверстия (изолированный стеноз встречается редко и, как правило, сочетается с митральным (у каждого 10го больного) или митрально - аортальным стенозом). Удельный вес митрально - трехстворчатых и митрально – аортально - трехстворчатых пороков составляет около 20%.

Нарушения гемодинамики

Нарушения гемодинамики при трикуспидальном стенозе обусловлены препятствием к наполнению правого желудочка с образованием диастолического градиента давления, который возрастает при увеличении кровотока через клапан на вдохе и уменьшается при его снижении на выдохе. При клинически выраженном пороке этот градиент, однако, меньше, чем при митральном стенозе и составляет 4—10 мм рт ст. Повышение давления в правом предсердии приводит к застою крови в системных венах с развитием периферических отеков, асцита. Минутный объём сердца в покое снижен и не способен повышаться при физической нагрузке. Это обусловливает относительно небольшое увеличение давления в левом предсердии и малом круге кровообращения при наличии сопутствующего митрального стеноза.

Недостаточность трехстворчатого клапана, как и митрального, может быть органической или относительной (функциональной). Значительно чаще приходится встречаться с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана, которая связана с дилатацией полости правого желудочка вследствие его недостаточности. Она наблюдается при высокой легочной гипертензии в далеко зашедших стадиях ряда приобретенных и врожденных пороков сердца, при стенозе легочной артерии, а также коронарогенном и некоронарогенном (миокардит, дилатационная кардиомиопатия) поражении миокарда правого желудочка. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана часто обратима.

Клиника

В клинической картине преобладают признаки митрального (митрально - аортального) порока. Присоединение трикуспидального порока (и стеноза и недостаточности) можно заподозрить при уменьшении одышки и появлении резко выраженных периферических отеков, асцита, увеличения печени, сопровождающегося желтухой и развитием фиброза. Отмечается также резкая общая слабость.

Основным клиническим диагностическим признаком является значительное набухание шейных вен с их выраженной пресистолической пульсацией и одновременной пульсацией печени. Спадение вен при этом значительно замедленно.

Аускультативная картина недостаточности трехстворчатого клапана проявляется систолическим шумом, который носит постоянный устойчивый характер. Систолический шум объясняется тем, что струя крови в фазе сокращения желудочков устремляется из правого желудочка в обратном направлении, в правое предсердие (желудочково - предсердная регургитация). Шум выслушивается обычно и у верхушки сердца, и слева по краю грудины, между IV и V ребрами, и посредине грудины, но максимальное место звучания (punctum maximum) его будет у основания мечевидного отростка справа и по срединной линии.

При очень большом дефекте и расширении отверстия клапана, так же как и при незначительном частичном склерозе края клапана, шум может быть малоинтенсивным. В подобном случае при частом сочетании недостаточности трехстворчатого клапана с поражением митрального клапана этот шум, как правило, затушевывается аускультативной симптоматикой митрального порока. В этом заключается причина частых диагностических ошибок, т е нераспознавания порока трехстворчатого клапана.

Трикуспидальный стеноз характеризуется аускультативной симптоматикой, очень похожей на таковую при митральном стенозе. Даже мезодиастолический шум с пресистолическим усилением выслушивается у верхушки сердца и несколько правее (по правому краю грудины между IV и V ребрами). Пресистолический шум может выслушиваться лучше посредине грудины и несколько правее. Так же, как при митральном стенозе, определяются хлопающий I тон и раздвоение II тона, но все это носит значительно менее выраженный характер. Указывается, что шумовые явления при трикуспидальном пороке усиливаются на вдохе – симптом Риверо – Карвальо.

Не будет преувеличением ещё раз повторить, что можно довольно точно идентифицировать либо комбинированное поражение трёхстворчатого клапана, либо один из его пороков. В первую очередь следует ориентироваться на вдруг появившееся резкое увеличение печени (иногда она выступает на 6 – 8 см из подреберья), ее положительную экспансивную пульсацию, положительную пульсацию яремных вен, резкое их набухание при сдавлении печени, резкое расширение и извилистость вен глазного дна, увеличение сердца вправо за счет предсердия и правого желудочка, увеличение тени верхней полой вены, что определяется при рентгенологическом исследовании.