2) Другие сердечные шумы:

а) мезосистолический шум изгнания над аортой с проведением на сонные артерии. Обусловлен ее относительным стенозом при резком увеличении кровотока через клапан. В этих случаях просвет аорты абсолютно не уменьшен, но изменённые аортальные клапаны вследствие своей деформации и ригидности во время систолы не могут подняться вверх и вплотную прилегать к стенкам аорты; выступая в просвет устья аорты, они вибрируют и дают систолический шум.

б) короткий пресистолический шум Флинта над верхушкой. Образуется при ударе обратного тока крови о стенку желудочка и створки митрального клапана. При этом створка митрального клапан отклоняясь, создает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек в середине или конце диастолы (пресистоле). Флинтовский шум обычно короткий, мягкого тембра в противоположность пресистолическому шуму при органическом стенозе митрального кольца, когда он носит резкий и нарастающий характер;

в) пансистолический шум относительной митральной недостаточности. Возникает при значительной дилатации левого желудочка и проводится в подмышечную область. Свидетельствует о так называемой митрализации аортального порока;

3) Изменения тонов сердца:

а) ослабление II тона (его аортального компонента) над аортой или его полное исчезновение. Обусловлено нарушением смыкания аортального клапана и резким обезображиванием створок клапана;

б) появление III тона. Тон "раздачи" левого желудочка при одновременном поступлении крови из левого предсердия и аорты.

Мелодия аортальной недостаточности становится более отчетливой при изометрической нагрузке или фармакологических воздействиях, повышающих общее периферическое сопротивление сосудов.

При аускультации над бедренной артерией выслушиваются: 1) громкий хлопающий систолический тон ("звук пистолетного выстрела") вследствие резкого растяжения ее стенки при внезапном повышении внутрисосудистого давления; 2) систоло - диастолический шум Дюрозье при легком сдавлении артерии стетоскопом. Диастолический компонент обусловлен ретроградным током крови в артерии и характерен для умеренной и выраженной аортальной недостаточности.

Особенностями данных физического обследования при острой недостаточности аортального клапана являются отсутствие признаков дилатации левого желудочка в сочетании с картиной выраженной левожелу -дочковой недостаточности с тахикардией, тахипноэ, склонностью к артериальной гипотензии, признаками периферической гипоперфузии и застойными хрипами в легких.

Рисунок . Шум аортальной недостаточности. Слева – границы относительной сердечной тупости, точка максимальной громкости и зона проведения шума.

Справа – схематическое изображение протодиастолического шума. В середине – ЭКГ II, фонокардиограмма. Голодиастолический шум (протодиастолический шум, продолжающийся вплоть до I тона) и слабый сопровождающий систолический шум при отсутствии стеноза. I – первый тон сердца. II – второй тон сердца. Дш – диастолический шум.

Инструментальная диагностика

На ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, в ряде случаев, при диффузном поражении миокарда, — блокада левой ножки пучка Гиса. Характерны также признаки "перегрузки" левого желудочка в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т в левых грудных отведениях, I и aVL .

При рентгенографии грудной клетки в случае гемодинамически значимой аортальной недостаточности отмечается увеличение тени сердца и его аортальная конфигурация за счет дилатации левого желудочка и восходящей части аорты. Верхушка сердца может смещаться книзу под диафрагму. Увеличение левого желудочка кзади и его приближение к позвоночнику заметно в боковой и левой косой проекциях. Кальциноз аортального клапана при изолированной аортальной регургитации встречается редко. Когда порок обусловлен первичным поражением аорты, ее значительная дилатация хорошо видна в боковой проекции, где она выполняет ретростернальное пространство. При остро возникшей регургитации дилатация левого желудочка отсутствует, а в легких выражен венозный застой.

Восходящая аортография помогает исключить другие причины быстрого оттока крови из аорты — открытый артериальный проток и разрыв аневризмы синуса Вальсальвы. Для аортальной недостаточности характерно попадание контрастного вещества из аорты в левый желудочек, по быстроте и выраженности которых судят о величине регургитации. При этом можно также установить или исключить наличие патологии корня аорты, а с помощью вентрикулографии оценить конечный диастолический ообъём, конечный систолический объём, фракцию выброса и ударный объём сердца. Эти показатели, а также конечное диастолическое давление и давление в легочной артерии используют для оценки функции левого желудочка, что важно для определения показаний к оперативному вмешательству.

Для хронической аортальной недостаточности характерно сочетание значительного увеличения конечного диастолического объёма с неизмененным уровнем конечного диастолического давления, что отражает повышенную диастолическую податливость левого желудочка. Фракция выброса долгое время сохраняется в пределах нормы. Сопоставление общего и эффективного ударного объёма сердца позволяет количественно оценить величину регургитации. При тяжелой аортальной недостаточности эта фракция регургитации достигает 50 %, то есть половина ударного объёма сердца возвращается в левый желудочек во время диастолы. Как и при стенозе устья аорты, многие специалисты практикуют рутинное выполнение коронарографии во всех случаях ангиокардиографии, особенно у лиц старших возрастных групп, для определения необходимости проведения в ходе операции аортокоронарного шунтирования.

При катетеризации сердца определяют также наличие градиента давления на аортальном и митральном клапанах и наличие и выраженность легочной гипертензии, которая при хроническом течении порока встречается редко. Характерно увеличение пульсового давления в аорте.

Рисунок . Недостаточность клапанов аорты. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Отмечается увеличение тени сердца и его аортальная конфигурация за счет дилатации левого желудочка и восходящей части аорты.