Хирургическое лечение

Существует два широко используемых метода хирургической реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии в результате атеросклеротического поражения венечных артерий: чрескожная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование. Целями использования этих методов, как и в случае с медикаментозной терапией, являются увеличение выживаемости при возникновении ИМ, профилактика сердечно-сосудистых катастроф, уменьшение клинических проявлений или их полная ликвидация.

Коронарные реваскуляризирующие процедуры должны быть рассмотрены при риске годовой сердечно-сосудистой смертности, основанной на клинических проявлениях и неинвазивных методах исследования, более 2% (например, у нашего пациента по данным Шкалы Стенокардии ежегодный риск сердечно-сосудистых катостроф равен 5%). Напротив, у пациентов с низким риском смертности (менее 1%) хирургическая реваскуляризация не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни. В случае когда риск находится на промежуточном значении, выбор терапии затруднен и необходим индивидуальный подход к каждом пациенту. В этом случае показано проведение коронарографии для диагностики и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Таким образом, чтобы определить показания для реваскуляризации миокарда у больного из клинического примера необходимо провести провести коронарографию с последующим решением вопроса о реваскуляризации миокарда в плановом порядке.

Прогноз

Жизненный прогноз в целом благоприятен. В подавляющем большинстве стран ИБС является ведущей причиной временной и постоянной утраты трудоспособности. Послеоперационная смертность после плановой ангиопластики относительно низкая (по данным разных авторов составляет от 1 до 5%), осложнения рестеноза являются прогнозируемыми и при должной профилактике хорошо нивелируются.

Прогноз для жизни пациента в приведенном клиническом случае – благоприятен, поскольку заболевание протекает стабильно, есть возможность медикаментозного воздействия на факторы риска и хирургической коррекции окклюзии коронарной артерии. Речь будет в основном идти об улучшении качества жизни (повышение толерантности к физическим нагрузкам, профилакта приступов стенокардии и сердечно-сосудистых осложнений) и коррекции сопутствующих состяний, определяющих модифицируемые факторы риска ИБС (ожирение, гипертоническая болезнь и пр.).

КЛЮЧЕВЫЕ ФРАЗЫ

В основе стенокардии лежит несоответствие между возможностями поставки кислорода и потребностью миокарда в нём

Ведущим в снижении коронарного резерва является атеросклеротическая окклюзия коронарной артерии

Основным и самым частым клиническим проявлением стенокардии является боль в грудной клетке с иррадиацией в левое плечо и/или под левую лопатку

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Дайте определение ИБС и стенокардии. Перечислите основные патогенетические звенья, лежащие в их основе. Какую важность они имеют с точки зрения обоснования лечения больного?

2. Какова роль коронарного резерва в патогенезе ИБС? Можно ли определить коронарный резерв больного? Если да, то как? Если нет, то почему?

3. Перечислите основные формы стенокардии и их отличительные особенности. Равнозначны ли между собой они по прогнозу?

4. Обоснуйте цель и задачи лечения хронической ИБС и перечислите основные группы препаратов с указанием точки приложения их действия.