Виды медицинской документации

По своему функциональному назначению документы первичного учета можно разделить на несколько групп.

Документы первой группы предназначены для врачебного и среднего медперсонала. Они содержат записи наблюдений за состоянием больного в период его лечения, назначений лечебно-диагностического характера и результатов их применения.

Такими документами в стационарах являются: "Медицинская карта стационарного больного" (форма № 003/у) и ее важнейшие модификации, приспособленные для специальных целей: "Медицинская карта прерывания беременности" (форма № 003-1/у), "История родов" (форма № 096/у), "История развития новорожденного" (форма № 097/у). Аналогом этих документов в условиях поликлиники (амбулатории) является "Медицинская карта амбулаторного больного" (форма № 025/у), "История развития ребенка" (форма № 112/у), в детских дошкольных и школьных учреждениях - "Медицинская карта ребенка" (форма № 026/у), в женских консультациях - "Индивидуальная карта беременной и родильницы" (форма № 111/у). Существуют также карты, приспособленные для специализированных мед. учреждений (диспансеров), напр. "Медицинская карта больного туберкулезом" (форма №081/у)

Учетные документы второй группы предназначены для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания больного внутри учреждения и в других учреждениях. Они содержат основные сведения о заболевшем и являются оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно-профилактических мероприятий. Этот вид документации применяется как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях).

Такими документами в являются: "Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного" (форма № 027/у), "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (форма № 058/у), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофтии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания" (форма № 089/у), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования" (форма № 090/у) и др.

Документы третьей группы отражают в основном объем выполняемой работы медперсоналом.

Такими документами в являются: "Дневник работы среднего медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (форма № 039-1/у), в к-ром ежедневно учитывается количество принятых больных, лиц, обратившихся с профилактической целью, а также количество выполненных процедур, в т. ч. назначенных врачом; "Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)" (форма № 116/у); "Журнал учета процедур" (форма № 029/у) и др.

К медицинской документации не следует относить учредительные документы медицинской организации (устав, свидетельство о регистрации в качестве юридического лица и т.п.), а также документы, фиксирующие трудовую деятельность медицинской организации (приказы по личному составу, личные дела медицинских работников, трудовые договоры и т.д.).