Министерство образования и науки Российской Федерации

Кабардино-Балкарский Государственный Университет

Им. Х.М. Бербекова

Медицинский Факультет

.

Курация в

кардиологическом отделении

ГКБ№1

Выполнила:

Студентка 3 курса ЛД

14 подгруппы

Тельхигова А.А.

11.04.16г.

Преподаватель:

Урусбиева Ж.М.

Дата курации: 18.10. 2016г.

Ф.И.О. больного Ныров Банока Хазраталиевич

Год рождения 14.03.56 г.

Национальность кабардинец

Место жительства г. Нальчик ул. Жуковского 80

Место работы не работает (инвалид III группы)

Дата поступления 10.10.16 г.

Кем направлен вр. Шебзухова пол №5

Диагноз направившего учреждения ИБС

Диагноз при поступлении Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени,

риск IV

Предварительный диагноз Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени,

риск IV

Клинический диагноз Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени,

риск IV

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА:

- боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую половину шеи, возникшие в покое, в положении лежа на фоне подъема АД до 230/110 мм.рт.ст. продолжительностью до 3 часов

- головные боли

- головокружение

- мелькание «мушек» перед глазами

- шум в ушах

ANAMNESIS MORBI:

Около 8 лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 250/130 мм.рт.ст., адаптирован к АД 130/90 мм.рт.ст.. До 2015 г. лечился неоднократно на амбулаторном уровне, гипотензивные препараты регулярно не принимал. С 2015 г. отмечал приступы учащенного сердцебиения с перебоями в работе сердца, лечился в КЦ, где диагностировали фибрилляцию предсердий. С тех пор рекомендованные препараты принимал регулярно. В марте этого года проходил стационарное лечение в к/о ГКБ№1 с диагнозом ГБ. Регулярно принимал рекомендованные препараты: кардиомагнил 75 мг, конкор 2,5 мг, валз 160 мг. Около месяца отмечает учащение приступов сердцебиения, подъемов АД максимально до 230/110 мм.рт.ст, сопровождающиеся головными болями, головокружением, пеленой перед глазами, слабостью. Амбулаторное лечение не оказало положительного эффекта, в связи с чем был направлен для дальнейшего обследования и лечения на стационарном уровне.

ANAMNESIS VITAE:

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В детстве не болел.

Живет в семье. Жилищно-бытовые условия и психоэмоциональная обстановка удовлетворительные.

Вредные привычки – курит 2 пачки в день.

Наследственность отягощена по АГ и ИМ (со стороны матери). Эпидеманамнез и аллергоанамнез б/о.

Страдает аденомой предстательной железы и около 8 лет СД 2 типа. Принимает диабетон, диетотерапию строго не соблюдает. В августе 2015 г. перенес ОНМК в бассейне ЛСМА.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – гиперстенический. Рост=170 см, масса тела=95 кг, ИК=33 кг/м². Кожные покровы физиологической окраски, чистые, сухие. Умеренный цианоз губ. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка распространена равномерно. Отеков нет. При осмотре подчелюстные, затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Мышечная система и костно-суставной аппарат без патологий. Температура тела 36,8 ̊ С.

Органы дыхания

Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка гиперстенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключич­ные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки слег­ка отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыха­тельные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – пре­имущественно брюшной. Частота дыхания – 19 в минуту.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки бо­лезненности нет. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участ­ках грудной клетки с одинаковой силой. Шума трения плевры нет. Окружность грудной клетки: при спокойном дыхании=103 см, при максимальном вдохе=106 см, при максимальном выдохе=101 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки=5 см.

Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии в симметрич­ных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изме­нений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

Высота состояния верхушек легких	Справа	Слева
Спереди	На 3 см выше уровня ключицы	На 3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	Пятое межреберье	–
Срединно-ключичная	VI ребро	–
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

Топологические линии	Справа			Слева
	вдох	выдох	Суммарно	вдох	выдох	Суммарно
Срединно-ключичная	2	2	4	–	–	–
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких определя­ется везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Добавочные и патоло­гические дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плев­ры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.