Подготовка пациента к операции
Обследование перед операцией ставит своей целью изучение функции, структуры щитовидной железы, при наличии узловых образований морфологические исследования ткани железы (пункция). На основании полученных данных определяются показания к хирургическому лечению, и определяется предполагаемый объем операции. Перед госпитализацией проводится амбулаторное обследование сердечно-сосудистой, легочной системы, исследование общего и биохимического анализа крови.
Назначают
медикаментозную подготовку, проводят
тренировку путем укладывания больного
на кровати в положении, которое ему
предстоит занять на операционном столе:
под лопатки подкладывают валик, голову
запрокидывают назад. По показаниям
оперативные вмешательства выполняются
в любое время года. Небольшое число
койко-дней (в среднем до 4), отсутствие
строгих ограничений по физической
нагрузке и минимальное количество
перевязок в послеоперационном периоде
обеспечивают легкую переносимость
вмешательства даже в летний период
времени.
Несмотря на это, операции
на щитовидной железе являются одними
из самыхсложных и деликатных в
хирургической практике,
. Виды операций на щитовидной железе
Гемитиреоидэктомия – операция по удалению одной доли щитовидной железы.
Тиреоидэктомия – операция по удалению щитовидной железы.
Резекция щитовидной железы (частичное удаление ткани щитовидной железы)
Операции на щитовидной железе лазером.
Лазерный метод операции на щитовидной железе (лазерная деструкция узлов) был разработан в конце 90-х прошлого века. У этого метода много преимуществ:
Отсутствие послеоперационного шва,
Время операции 3-5 минут.
Нахождение в стационаре не более суток.
Отсутствие необходимости в адаптационном периоде.
Лазерная деструкция воздействует на конкретный узел щитовидной железы. Выполняется процедура под наблюдением УЗИ с помощью одноразовой иглы, которая вводится в узел. Через просвет иглы происходит воздействие лазера. Такие малоинвазивные методы предпочтительнее для пациентов. Данную технологию сегодня применяют в некоторых клиниках, она официально разрешена к применению ассоциацией эндокринологов.
Послеоперационный уход
После операции как минимум сутки назначается постельный режим. Больному придают в постели полу сидячее положение, Голову слегка опускают на грудь. М /с следит за дренажом по Редону (активный вакуумный). Первые 3 сут. больным дают полужидкую пищу. Дренажи из раны обычно удаляют на 2-е сутки В среднем пребывание в клинике после операции составляет 2-3 дня. Если всё прошло благополучно, то никаких осложнений ни в послеоперационный период, ни в дальнейшем не возникает.
Осложнения
Все осложнения в послеоперационный период можно разделить на 2 группы. К первой группе относятся осложнения, которые присущи любым хирургическим операциям, а ко второй группе – специфические осложнения, присущие оперативным вмешательствам в области удаления щитовидной железы.
Общие осложнения достаточно редки, состояние пациента при этом удовлетворительное и занимают они не более 3% случаев, хорошо поддаются лечению:
кровотечение после операции;
нагноение послеоперационной раны;
послеоперационный отек шеи.
Если операция прошла успешно и состояние пациента не вызывает опасений, потребуется продолжительная реабилитация, диета и восстановление. Если же операция прошла не совсем гладко, то специфические последствия удаления ткани щитовидной железы могут быть следующими:
повреждение одного или обоих возвратных нервов;
шов;
полная или частичная потеря голоса;
гипотиреоз – уменьшение функции щитовидки по секреции гормонов.
Тиреотоксический криз
Удаление паращитовидных желез с развитием парагипотиреоза
Наиболее часто встречаемое и неприятное в послеоперационный период осложнение – это повреждение возвратного нерва. Потеря голоса при этом может быть восстановлена в 80% случаев, но существует опасность полной необратимой утраты голоса. В этом случае потребуется еще одна операция для восстановления нарушенного возвратного нерва и попытки восстановления голоса.
Послеоперационное состояние больного будут определять такие последствия, как гипотиреоз и нарушение гормонального фона, с которыми придется столкнуться каждому пациенту после операции на щитовидке и эти последствия придется учитывать всю последующую жизнь. Связано это с тем, что поскольку часть ткани или вся ткань щитовидки удалена, железа больше не сможет секретировать нужное количество гормонов.
Поэтому послеоперационная реабилитация и вся дальнейшая жизнь будет связана с препаратами гормонального замещения. Также всю дальнейшую жизнь необходимо будет придерживаться хоть и не очень строгой, но все-таки ограниченной диеты.
Вопросы.
Какие отделы черепа Вы знаете?
Назовите основные методы обследования пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области?
Назовите основные методы обследования пациентов с заболеваниями щитовидной железы?
Перечислите наиболее часто встречающиеся заболевания лица и полости рта?
Что входит в обязанности м/с в подготовке к операции на щитовидной железе?
Какое положение придаст м/спациенту после операции на щитовидной железе?
Какие осложнения возможны кпациента после операции на щитовидной железе?
ЛЕКЦИЯ№4
Сестринский уход за пациентами с хирургическими заболеваниями мочеполовых органов.
Урология - клиническая
дисциплина, изучающая урологические
заболевания органов мочевыделения
(мочеточников, мочевого пузыря,
мочеиспускательного канала), в том числе
т.н. хирургические болезни почек (опухоли,
аномалии, травмы и др.). Вопреки сложившемуся
мнению о том, что уролог - это мужской
врач, пациентами уролога могут быть,
как мужчины, так и женщины.
Мочеполовая система у мужчин, а также мочевыделительная система у женщин являются сложно организованными системами в организме человека. При определённых условиях они подвержены заболеваниям не в меньшей, а даже в большей степени, чем другие органы и системы человека. В последнее время распространенность урологических заболеваний увеличилась на 23%. Данные заболевания имеют большое социальное значение в связи с необходимостью длительного дорогого лечения пациентов в стационаре, а также по причине развития хронической почечной недостаточности.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) – состояние инфицирования мочевыводящего тракта микрофлорой, которая вызывает его воспаление. В России распространенность ИМП составляет 1000 случаев на 100 тыс. населения в год, это самая частая инфекция. У женщин ИМП встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего встречается острый неосложненный цистит, несколько реже – неосложненный пиелонефрит. Повторные ИМП развиваются у 20—30% женщин до климактерического возраста. К 50 годам частота ИМП умужчин и женщин сравнивается. Нозокомиальные ИМП являются причиной смерти у 50 тыс. пациентов ежегодно.
Классификация. Различают инфекцию верхних (пиелонефрит) и нижних мочевых путей (цистит, простатит, уретрит) по наличию или отсутствию симптомов (симптоматическую или бессимптомную бактериурию), по происхождению инфекции (внебольничную или нозокомиальную, осложненные и неосложненные.
Факторы риска осложненных ИМП – анатомические и функциональные нарушения, врожденная патология, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, половая жизнь, гинекологические операции, недержание мочи, частые катетеризации; у мужчин также –необрезанная крайняя плоть, гомосексуализм, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Метаболические и иммунологические нарушения, инородные тела в мочевыводящих путях, конкременты, нарушения мочеиспускания, пожилой возраст пациента, поражения спинного мозга и рассеянный склероз, сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицит, беременность, инструментальные методы исследования способствуют ИМП. Среди нозокомиальных инфекций около 80% ИМП связаны с катетеризацией мочевого пузыря. Катетер следует удалять в течение 4-х дней катетеризации.
Этиология. При неосложненной ИМП – E. Coli; при осложненных ИМП чаще встречаются Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, грибы.
Источник уропатогенных микроорганизмов – кишечник, анальная область, преддверие влагалища и периуретральная область. Воспаление чаще всего развивается в условиях нарушенного оттока мочи в сочетании со снижением общей реактивности организма.
Уменьшение диуреза и недостаток вводимой жидкости способствуют размножению бактерий. Бессимптомная бактериурия достаточно часто выявляется при рутинных исследованиях, более характерна для пожилых мужчин при доброкачественной гиперплазии простаты.У половины женщин после первого эпизода цистита в течение года развивается его рецидив. Частота рецидивирования связана с анатомо-физиологическими особенностями женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу, влагалищу; адгезия грамотрицательных микроорганизмов к клеткам эпителия уретры и мочевого пузыря; частые сопутствующие гинекологические заболевания, гормональные нарушения (дисбактериоз влагалища), генетическая предрасположенность, аномалии расположения наружного отдела уретры, наличие инфекций, передающихся половым путем). Хронизации процесса способствует необоснованная и нерациональная антибактериальная терапия. ИППП (инфекции, передающиеся половым путем – хламидиоз, трихомониаз, сифилис, уреаплазмоз, генитальный герпес) выявляются почти у трети пациенток с пиелонефритом и у половины с циститом. Лечение НИМП (неосложненной инфекции нижних половых путей) должно быть этиологичным и патогенетичным и должно включать антибактериальную терапию длительностью до 7– 10 дней, выбор препаратов осуществляется с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы, предпочтительнее назначение антибиотиков с бактерицидным действием.
Цистит
Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, наиболее частое заболевание мочевыводящих путей.
Этиология. Инфекция вызывается кишечной палочкой или золотистым патогенным стафилококком, у женщин в силу анатомических особенностей развивается много чаще, так как преобладает восходящая инфекция. Небактериальный цистит возможен при аллергических состояниях, осложнениях лекарственной терапии. При аденовирусных инфекциях развивается геморрагический цистит. Переохлаждение, стрессовые ситуации, ослабление организма предрасполагают к заболеванию. Инфекция проникает в мочевой пузырь нисходящим путем из почек, восходящим – через мочеиспускательный канал, гематогенным или контактным путем. Различают острый и хронический цистит.
Клиника. Боль в нижних отделах живота, распространяющаяся в промежность, половые органы, императивные позывы на мочеиспускание, учащенное с резями мочеиспускание. Больные часто не удерживают мочу, нарушается сон, аппетит, появляются раздражительность, слабость, температура тела нормальная. Острые явления продолжаются 4—7 суток. Течение: от легких форм (улучшение через 3—5 дней) до тяжелых с выраженной интоксикацией.
Диагностика острого цистита включает исследование мочи, крови, УЗИ мочевого пузыря.
Диагноз ставится на основании жалоб, выделений мутной мочи, иногда со сгустками крови, протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии, плоского эпителия, эритроцитов. При посеве мочи имеет место рост микрофлоры. Исследование трех порций мочи, взятых из мочевого пузыря стерильным катетером, иногда помогает исключить воспалительные заболевания наружных половых органов при осмотре.
Лечение. При остром цистите предписывается постельный режим, ванночки с теплым раствором фурацилина или отваром ромашки, физиотерапия УВЧ, СВЧ-терапия, обильное питье; диета исключает острые вещества. Антибиотики широкого спектра действия в комбинации с нитрофуранами, сульфаниламидами; при сильных болях – баралгин, свечи с папаверином.
Прогноз благоприятный при остром цистите и правильном лечении: купирование через 1—2 недели. Для профилактики повторного воспаления рекомендуется в течение полугода принимать травные антисептики. Повторный цистит в 90% случаев вызван новым заражением.
Хронический цистит обычно сопутствует различным заболеваниям мочевыделительной системы (мочекаменной болезни, аденоме предстательной железы, патологиям мочеиспускательного канала). При его обострении отмечаются симптомы, аналогичные острому процессу.
Диагностика включает исследование мочи, крови, УЗИ мочевого пузыря, дополнительно проводят цистоскопию, различные урологические исследования. Обследование должно быть полным и комплексным, поскольку частое и болезненное мочеиспускание может свидетельствовать также и о мочекаменной болезни, уретрите или простатите. В случае диагностики хронического цистита нередко выполняют бактериологический анализ мочи путем ее посева на специальные питательные среды, назначают консультацию с нефрологом, УЗИ почек, мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию и в некоторых случаях рентгеновское исследование мочевой системы.
При длительном течении цистита инфекция из мочевого пузыря попадает в почки, что приводит к воспалению тканей почек - пиелонефриту, что в итоге при неадекватном лечении может завершиться и почечной недостаточностью. Запущенная форма хронического цистита также приводит к значительному снижению объема мочевого пузыря (сморщиванию мочевого пузыря). При постановке диагноза «цистит» лечение может назначить только врач-уролог.
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) – самая частая урологическая патология, распространена во всех географических зонах. Наиболее частый возраст пациентов – 30—55 лет, чаще камни образуются в правой почке, в 11% наблюдений бывают двусторонние поражения.
Этиология. Наиболее вероятно, что камни в почках образуются в результате кристаллизации перенасыщенной мочи как следствие осаждения солей на белковую основу. Среди эндогенных факторов в развитии мочекаменной болезни большая роль отводится гиперпаратиреоидизму (нарушению фосфорно-кальциевого обмена), травме трубчатых костей (повышению содержания сывороточного кальция), нарушению функции печени, органов пищеварения (нарушению обмена веществ). Способствуют образованию камней в почках аномалии развития и врождённые пороки почек и мочевых путей, воспалительные стриктуры, нарушения уродинамики, пиелонефрит, повреждения спинного мозга, параплегия. Недостаток в пище витаминов А, В, D сопровождается чрезмерным выделением с мочой щавелевокислого кальция, что может способствовать образованию камней. При пиелонефрите за счет нарушения уродинамики отмечается застой мочи, усиленное слизеобразование, фибринные наслоения на стенках чашечек и лоханки, что обязательно способствует кристаллизации солей.
По химическому составу камни бывают неорганические (ураты, фосфаты, оксалаты, карбонаты, ксантиновые, цистеин вые, индиговые, серные) и органические (бактериальные, фибринные, амилоидные). Оксалаты имеют коричневый или темно-серый цвет, фосфаты – серо-белый, ксантиновые камни – светло-желтый, ураты – красно-коричневый, цистиновые – серый цвет.
Клиника Основные симптомы мочекаменной болезни: боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, гематурия, отхождение солей и камней, повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота, метеоризм, дизурические расстройства. Боль в поясничной области – частый симптом, боль бывает тупой и острой. Тупая боль характерна для малоподвижных камней, она постоянная, усиливается при движении, чрезмерном употреблении жидкости. Острая боль в поясничной области иррадиирует по ходу мочеточника, сопровождается дизурическими расстройствами, двигательным беспокойством, иногда повышением температуры тела и ознобом. Продолжительность почечной колики различная, после отхождения камней, солей боль прекращается.
Факторы, провоцирующие обострение:
-психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение,
-переохлаждение, перегревание,
-избыточный или недостаточный питьевой режим,
-нарушение рациона питания (переедание),
-острые и обострения хронических заболеваний,
-перемена погоды и геомагнитной обстановки,
-алкогольный эксцесс.
Диагностика основана на изучении жалоб и данных комплексного урологического исследования. Ведущее значение придается обзорной рентгенограмме мочевых органов, экскреторной урографии, томографии, исследованию мочи.
Лечение. Лечение мочекаменной болезни симптоматическое: медикаментозное, инструментальное, хирургическое, комбинированное.
Консервативное лечение включает спазмолитики, аналгетики, противовоспалительные средства, предупреждение рецидивов и осложнений нефролитиаза (диетотерапию, контроль кислотности мочи, витаминотерапию, курортное лечение), создание возможности растворения камней, особенно уратов.
Особое место в настоящее время занимает литотрипсия. Она бывает ультразвуковой (инвазивный метод лечения) и литотрипсия ударной волной (неинвазивный метод лечения). Ударная волна направлена непосредственно на камень, положение которого определяют с помощью рентгеноскопии или ультразвукового исследования (УЗИ). Под действием ударных волн большой камень разрушается до более мелких частей, которые смогут пройти через мочевыводящие пути. Литотрипсия позволяет некоторым пациентам удалять камни без оперативного вмешательства.
Осложнения литотрипсии:
Кровотечение вокруг почки
Инфекция
Обструкция (блокада) мочевыводящих путей фрагментами камня.
Подготовка к литотрипсии:
Предупредить пациента, чтобы он перед процедурой не ел.
Очистить кишечник (очистительная клизма.)
0выяснить какие лекарственные средства принимает пациент (аспирин и антикоагулянты на время процедуры отменяются)
Послелитотрипсии м/с следит за состоянием пациента: измеряет артериальное давление, пульс, температуру, дыхание.
Рекомендует пить большое количество жидкости.
Выполнять назначение врача: антибиотикотерапия, сбор и процеживание мочи (для сдачи конкрементов на анализы).
При мочекислых камнях необходимо ограничить мясную пищу, при фосфатах – молоко, овощи, фрукты, при оксалатах – салат, щавель другие овощи и молоко. Минеральные воды следует назначать (после оперативного удаления камней) по строгим показаниям: при мочекислых камнях – «Ессентуки 4, 17», «Боржом», при оксалатах – «Ессентуки 20», «Нафтуся»; при фосфатных – доломитный нарзан, «Нафтуся», «Арзни». При лечении мочекаменной болезни пища должна быть полноценной, разнообразной и витаминизированной с ограниченным количеством при мочекислых камнях печени, почек, мозгов, мясных бульонов; при фосфатах – молока, овощей, фруктов, при оксалатах – щавеля, шпината, молока. У 75—80% больных камни почек и мочеточников отходят самостоятельно или под влиянием консервативной терапии. У 20—25% пациентов, у которых диаметр просвета мочевых путей меньше величины камня, приходится применять хирургическое вмешательство.
Приступ почечной колики купируют горячими ваннами (38– 40 °С), наложением грелок, спазмолитическими препаратами в комбинации с аналгетиками, применяют новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой маточной связки у женщин, в ряде случаев – катетеризацию мочеточников.
Хирургическому лечению подлежат камни почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, если они приводят к значительному снижению функции почек, сопровождаются приступами болей, гематурией, обострениями пиелонефрита, гидронефрозом, анурией и олигоурией. Среди восстановительных операций – пиелолитотомия, пиелонефролитотомия, нефролитотомия с дренированием почки, резекция лоханочно-мочеточникового сегмента, уретеролитотомия, цистолитотомия.
Прогноз благоприятный при условии своевременного удаления камней и систематического последующего лечения пиелонефрита с целью предотвращения рецидивов камнеобразования.
Повреждения мочеиспускательного канала
Повреждения мочеиспускательного канала встречаются главным образом у мужчин, занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломом костей таза.
Этиология. Воздействие внешней силы на уретру или повреждение ее при переломах таза. При воздействии внешней силы – удар в промежность, падение промежностью на твердый предмет. К открытым повреждениям уретры относятся колотые, резаные, рваные и огнестрельные ранения.
Клиника. Симптомы зависят от характера и объема повреждения. Наиболее частые признаки повреждения уретры – задержка мочеиспускания, боль, урогематома в области промежности. Кровопотеря может быть значительной. Для разрыва промежностного отдела уретры характерно образование обширной гематомы, захватывающей промежность, мошонку, крайнюю плоть и иногда распространяющейся в паховые области и на внутреннюю поверхность бедер. Задержка мочеиспускания бывает обусловлена смещением концов уретры при полном разрыве, закупоркой ее сгустками крови, сдавлением гематомой. Больные страдают от непрерывных усиливающихся позывов. При попытке мочеиспускания происходит мочевая инфильтрация парауретральной клетчатки, появляется боль и чувство распирания в промежности. Повреждение простатической и перепончатой частей уретры часто сопровождаются тяжелым шоком.
Лечение зависит от характера повреждения. При полном разрыве уретры в свежих случаях может быть применен первичный шов с эпицистостомией, при поздней госпитализации – эпицистостомия и дренирование урогематомы. При закрытых неполных повреждениях уретры возможно введение и оставление постоянного катетера в мочеиспускательном канале.
Заболевания предстательной железы
Аденома (доброкачественная гиперплазия ) предстательной железы (ДГП)
В предстательной железе имеются две большие зоны – центральная и периферическая, а также промежуточная, окружающая мочеиспускательный канал. Именно в этой зоне развивается, разрастающаяся ткань оттесняет к периферии железистую ткань, которая превращается в так называемую хирургическую капсулу железы. В случае, когда гиперплазия предстательной железы достигает значительного объёма, она практически полностью замещает истинную ткань простаты, оставляя лишь её сдавленную полоску на периферии железы.
В индустриально развитых странах мира хирургическое вмешательство по поводу ДГП занимает 2-ое место среди всех хирургических операций, уступая лишь удалению катаракты.
Эпидемиологические исследования показали, что гиперплазия предстательной железы одно из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста. В возрасте около 50-ти лет оно имеет место у 50 % мужчин, старше 60-ти у 60 % и у мужчин старше 70-ти лет аденома предстательной железы диагностируется в 70-80 % случаев. В 90 лет – 90% мужчин имеют дисплазию предстательной железы.
Этиология Среди факторов риска развития заболевания достоверно доказанными являются: 1. пожилой возраст, так как гиперплазия простаты крайне редко возникает у молодых. 2. наличие функционирующих яичек. Их удаление, в силу тех или иных причин, приводит к недоразвитию предстательной железы или обратному развитию гиперплазированной простаты.
В патогенезе гиперплазии предстательной железы наиболее доказана важнейшая роль усиления метаболизма андрогенов в клетках простаты. Повышение активности 5 альфа-редуктазы в эпителии простатических желез приводит к интенсификации путей внутриклеточного метаболизма тестостерона в 5 альфа-дигидротестостерон.
Интересным, с точки зрения профилактики развития гиперплазии предстательной железы, является значение питания мужского населения. Благоприятное влияние сои и соевых продуктов, витаминов Е и А, ликопенов, содержащихся в томатах, бета – ситостеринов тыкв и кабачков, зеленого чая доказывается достоверно меньшей заболеваемостью гиперплазией простаты в странах Юго-Восточной Азии по сравнению со странами Европы и США.
Естественное развитие гиперплазии предстательной железы
У 80-90 % мужчин гиперплазия простаты подвержена прогрессирующему росту и лишь у 10-20 % гиперплазированная предстательная железа остается в стабильном состоянии. Прогресс заболевания постепенно приводит к появлению симптомов. Их возникновение связано, как с развитием патологического процесса, так и с присоединением различных осложнений.
Разрастание гиперплазированной ткани простаты приводит к механическому сдавлению мочеиспускательного канала – механический компонент обструкции. Кроме того, развитие гиперплазии способствует увеличению количества и функциональной активности предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.
Гладкая мускулатура мочевого пузыря – детрузор – прилагает усилия, преодолевая обструкцию. По мере прогрессирования обструкции, требуются всё большие усилия по её преодолению. Для этого гладкомышечная стенка мочевого пузыря гипертрофируется. В гипертрофированномдетрузоре начинают возникать расстройства кровообращения и, как следствие, ишемия. Постепенно усилий мочевого пузыря становится недостаточно, и сокращения детрузора начинают ослабевать. Он уже не в силах преодолевать препятствие, к которому привела гиперплазированная предстательная железа. В стенке мочевого пузыря прогрессирует склероз гладкомышечных структур. Начинает появляться остаточная моча, количество которой прогрессивно увеличивается. Остаточная моча представляет собой «стоячее болото», в котором легко возникает гнойно-воспалительный процесс. Кроме того, соли, находящиеся в застойной моче, начинают выпадать в осадок, образуя камни мочевого пузыря. Склеротические изменения стенки мочевого пузыря, снижение её тонуса и ослабление сократительной активности приводят к декомпенсации клапанного замыкательного механизма мочеточниковых устьев. В результате может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс и заброс гнойной мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. Прогрессирование нарушений уродинамики лежит в основе декомпенсации верхних мочевых путей и присоединении восходящей инфекции – гнойно-воспалительного процесса в почках (пиелонефрит) и мочевых путях. Всё это может приводить к повреждению структур почечной паренхимы и вызывать развитие хронической почечной недостаточности. Кроме этого, практически на любом этапе заболевания может возникнуть острая задержка мочеиспускания, состояния при котором мочевой пузырь переполнен, больной испытывает острое желание опорожнить мочевой пузырь, однако не может этого сделать. Это экстренная ситуация, которая требует неотложных действий, направленных на опорожнение мочевого пузыря – катетеризации, пункции или выполнения цистостомии.
Клиническая симптоматика ДГП
Характерных симптомов гиперплазии простаты – не существует. Симптомы пациентов гиперплазией предстательной железы разделяют на две группы: обструктивные – затрудненное, вялой струёй, с натуживанием мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; и ирритативные – учащенные позывы на мочеиспускание в дневное (поллакиурия) и ночное (никтурия) время, императивные позывы на мочеиспускание, которые могут сопровождаться неудержанием мочи.
Диагностика: клиника, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков (м/с готовит перчатки и вазелин).
Трансабдоминальное и трансректальное ультразвукового исследования предстательной железы и мочевого пузыря, оценка нарушений мочеиспускания – урофлоуметрии. Урофлоуметрия – исследование, дающее возможность суммарно оценить акт мочеиспускания. Больной мочится в специальный прибор – урофлоуметр. Основной параметр урофлоуметрии – максимальная объёмная скорость потока мочи (Qмакс. мл/сек). Значение более 15 мл/сек указывает на адекватное мочеиспускание.
Количество остаточной мочи, то есть мочи, оставшейся в мочевом пузыре после мочеиспускания, может косвенно указывать на выраженность нарушений функций мочевых путей
Лечение.
В случае возникновения аденомы простаты медицина предусматривает следующие направления лечения:
медикаментозное;
малоинвазивное;
хирургическое.
Консервативное. Консервативное лечение аденомы простаты состоит в купировании симптоматики при помощи медикаментов следующих типов:
антибиотики;
иммуностимуляторы;
альфа-адреноблокаторы;
растительные экстракты;
ингибиторы 5-альфа редуктазы;
медпрепараты для нормализации кровообращения в железе.
Малоинвазивным
технологиям. Достижения
научно-технического прогресса позволили
применить новые методики. К ним можно
отнести:
трансуретральную
микроволновую
термотерапию
трансуретральнуюэлектровапоризациюгиперплазированной
простаты.
трансуретральноеэлектрочастотное
воздействие
трансуретральную лазерную энуклеацию и абляцию.
Единственным радикальным методом лечения является оперативный – аденомэктомия. Удаление гиперплазированной ткани предстательной железы может быть осуществлено либо путем открытой (позадилонной или чреспузырной).
Показанием к операции является наличие осложнений течения гиперплазии предстательной железы: выраженная обструкция и нарушения функций мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность вследствие гиперплазии простаты, повторяющиеся эпизоды острой задержки мочеиспускания, профузная макрогематурия, длительно сохраняющийся гнойно-воспалительный процесс в мочевых путях.
Казалось бы, легко избавиться от гиперплазрованной простаты оперативным путем. Однако, приблизительно у 30% больных сохраняются жалобы, которые беспокоили до операции. Кроме того, оперативное вмешательство у пожилого мужчины с различными сопутствующими заболеваниями может представлять значительный риск в отношении возможности развития осложнений и, собственно, жизни пациента.
Уход за больными:
Узловыми вопросами ведения больных после аденомэктомии являются профилактика и лечение послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, тромбоэмболических осложнений, борьба с кровотечением, предотвращение острой почечной недостаточности и усугубления хронической почечной недостаточности.
В раннем послеоперационном периоде должное внимание уделяется орошению мочевого пузыря через уретральный катетер или надлобковую дренажную трубку. Это приводит к механическому очищению полости пузыря и ложа аденомы от сгустков крови, фибрина, слизи, гноя, некротических масс, к лучшему сопоставлению краев ложа аденомы и созданию более благоприятных условий дляегоэпителизации. Кроме того, правильное и хорошо налаженное отведение мочи из пузыря является лучшим методом профилактики мочевой инфильтрации инфицированной токсичной мочой, что составляет значительную опасность развития гнойно-воспалительного процесса в стенке пузыря и околопузырной клетчатке с распространением инфекции на верхние мочевые пути. При этом снижается возможность развития контрактуры шейки мочевого пузыря, рубцовых изменений в ложе аденомы и стриктуры предстательной части мочеиспускательного канала. Для ирригации мочевого пузыря целесообразно использовать раствор, обладающий антисептическим и гемостатическим действием, в состав которого входят Метилурацил, риванол, фурацилин, борная кислота, аминокапроновая кислота. Добавление антибиотиков в промывную жидкость согласно чувствительности к ним микрофлоры мочи значительно снижает влияние инфекции на течение репаративных процессов в ложе аденомы и воспалительного процесса в мочевом пузыре. Полезны постоянное капельное орошение мочевого пузыря 0,01% раствором калия перманганата, промывание его 0,02% раствором фурацилина в сочетании с 0,02 % раствором хлоргексидина с последующей инстилляцией при симптомах цистита дибунола, бактериофага, диоксидина. Орошение мочевого пузыря производится со скоростью 60 капель в 1 мин. Это предотвращает развитие инфекции в связи с воздействием антисептика на патогенную флору, а также уменьшает вероятность возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Использование герметически закрытой системы для промывания пузыря является одной из мер профилактики госпитальной инфекции. Сосуд, в который собирается моча, не должен касаться пола или приподниматься выше уровня мочевого пузыря. Соединение уретрального катетера с удлинительной трубкой и область вокруг катетера необходимо обрабатывать антисептическим раствором — 0,02 % раствором хлоргексидина или йодоформом
Использование двойного дренирования с постоянным орошением указанными антисептиками в течение 2 — 3 сут предупреждает развитие пузырных осложнений и вторичного кровотечения из ложа аденомы. Мочепузырную трубку удаляют на 6 —7-е сутки, а уретральную — на 9 —10-е сутки после аденомэктомии.
Рак предстательной железы (РПЖ)
Рак предстательной железы – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Нередко в начальной стадии рак предстательной железы протекает бессимптомно, что обуславливает его позднюю диагностику.
Диагностика сводится к пальцевому ректальному исследованию, УЗИ и определение простатичесого специфического антигена (ПСА). ПСА впервые был определен в простатической ткани в 1970 г., в семенной жидкости – в 1971г., выделен в чистом виде из ткани простаты в 1979 г., измерен в плазме крови у мужчин в 1980 г.. С 1988 г. этот антиген как маркер РПЖ , обнаруживаемый в плазме крови, стал вполне доступным диагностическим методом во врачебной практике. С возрастом ПСА увеличивается: 40-49 л. 2,5 нг/мл, 50-59л. – 3,5 нг/мл, 60-69 л. 4,5 нг/мл, 70 и старше 6,5 нг/мл. При удалении предстательной железы ПСА – полностью исчезает и резко увеличивается после инструментальных манипуляций: цистоскопии, трансуретральной резекции простаты, поэтому исследование ПСА должно проводится не ранее, чем через 4-5 недель после них. ПСА исследуют как скрининг – тест на рак предстательной железы, для обнаружения рецидива заболевания.
Лечение:
Главными средствами лечения рака простаты являются радикальная простатэктомия или дистанционная лучевая терапия. Также могут быть использованы брахитерапия (имплантация радиоактивных источников в ткань простаты) и криохирургия (разрушение опухоли низкой температурой.
Вопросы по теме
Почему у женщин цистит возникает чаще?
Какие методы обследования проводят при дисплазии предстательной железы?
Перечислите факторы риска появления дисплазии предстательной железы?
Перечислите факторы, провоцирующие обострение мочекаменной болезни.
Дайте определение урологии.
ЛЕКЦИЯ№5
Роль м/св профилактике и уходе за пациентами с патологией мужской половой сферы.
Острый простатит
Простатит – воспаление предстательной железы, которое может сочетаться с воспалительным поражением задней части мочеиспускательного канала, семенного бугорка и семенных пузырьков. Чаще наблюдается в возрасте 30—50 лет. По течению различают острый и хронический.
Этиология острого простатита: любой гноеродный микроб (стафилококк), попадая в предстательную железу, может вызвать в ней воспалительный процесс. Пути попадания инфекции в железу – гематогенный (после инфекционных и гнойных заболеваний), лимфогенный (при воспалительных процессах в прямой кишке), каналикулярный (из задней части мочеиспускательного канала). Переохлаждение способствует развитию простатита. По стадиям заболевания различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный острый простатит.
Клиника. Катаральный простатит может характеризоваться поллакиурией, особенно в ночное время, болями в промежности, крестце, нередко болезненностью в конце мочеиспускания. При фолликулярном простатите боли в промежности и крестце более интенсивные, усиливаются при дефекации, иррадиируют в задний проход, наблюдается затрудненное мочеиспускание, струя мочи тонкая, редко – задержка мочеиспускания. Температура тела от субфебрильной до 38 °С. Паренхиматозный простатит протекает с признаками общей интоксикации (слабостью, понижением аппетита, тошнотой, рвотой, адинамией); температура тела повышается до 38—40 °С, периодически возникает озноб; дизурия возникает днем и ночью; боль в промежности интенсивная, пульсирующая; часто отмечается острая задержка мочеиспускания; затруднен акт дефекации. При возникновении абсцесса предстательной железы все симптомы становятся более интенсивными. Если абсцесс самопроизвольно вскрывается, то состояние больного значительно улучшается.
Лечение. Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия,
сульфаниламиды, аналгетики при болях, при запорах – слабительные средства. Местно: теплые сидячие ванны 38—40 °С в течение 10—15 мин и микроклизмы температурой 39—40 °С из 1 стакана настоя ромашки с добавлением 1—2%-ного раствора новокаина, отвара шалфея 3—4 раза в сутки. Жидкость медленно вводят в прямую кишку, где оставляют как можно дольше. Больной должен принять полусидячее или полулежачее положение (больной ложится на кровать, положив под голову и спину подушки).
Профилактика. Избегать переохлаждений (сидения на холодной земле, купания в холодной воде), вести активный подвижный образ жизни.
Хронический простатит
Хронический простатит – воспалительное заболевание инфекционного генеза
паренхиматозной и интерстициальной ткани предстательной железы, результат острого воспаления или первичного хронического течения.
Эпидемиология. Выявляется у 8—35% мужчин 20—40 лет.
Этиология. Инфекция или застойные явления при сидячем образе жизни, приеме алкоголя, онанизме, нарушенном ритме половых сношений. Характеризуется очаговостью поражения, образованием инфильтратов, зон разрушения и рубцевания.
Фазы течения: фаза активного воспаления, латентного и ремиссии.
Патогенез. Воспалительный процесс с присоединением аутоиммунных нарушений.
Клиника. Жалобы на дискомфорт в области половых органов, тянущую боль в области крестца, над лоном, в промежности; усиление боли в конце полового акта или стихание во время него, затрудненное, учащенное мочеиспускание, особенно утром, простаторея, которая возникает утром, во время ходьбы, физического напряжения. Характеризуется снижением тонуса выводных протоков предстательной железы. Нарушение половой функции – импотенция.
Диагностика. Диагноз основывается на жалобах больного, данных пальцевого исследования предстательной железы через прямую кишку, анализа секрета предстательной железы. Большое значение придается раздельному исследованию предстательной железы после массажа, бактериологическое исследование с определением антибиотикограмм. Для бактериологической диагностики простатита заключающийся в последовательном исследовании первой и средней порции мочи, простатического секрета и мочи, полученных после массажа простаты.
Диагностика Ультразвуковая сонография ограничена в информативности. Урофлоуметрия – способ определения состояния уродинамики, позволяет определить признаки обструкции.
Лечение. Задачи – купирование инфекции, восстановление иммунного ответа, функции простаты. Антибиотики назначают при хроническом бактериальном простатите, хроническом абактериальном простатите. Кроме антибактериальных препаратов в лечение включают лечение уретрита, средства, направленные на улучшение микроциркуляции, иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию.срок лечения от 1 до 6 месяцев
Режим: 20—30-минутные прогулки до и после сна, ограничение питания вечером, сон на жесткой постели, лечебная физкультура (лыжи, коньки, туризм, плавание, исключить велоспорт). Соблюдение режима труда и отдыха, активных движений и физических нагрузок, половой и эмоциональной жизни; психотерапия. Из пищи категорически исключаются алкоголь, пряности, специи. Простата на 3/4 – мышечный орган, поэтому оправдана её электростимуляция, что приводит к санации и улучшении функции. Наилучшая тренировка полового аппарата – полноценная половая жизнь.
Орхит
Орхит – воспаление яичка.
Этиология. Чаще развивается как осложнение инфекционного заболевания: эпидемического паротита, гриппа, пневмонии, тифа, туберкулеза, бруцеллеза, травмы.Инфекция распространяется гематогенно или лимфогенно.
Клиника. Заболевание имеет острое или хроническое течение. При остром орхите возникает отек белочной оболочки яичка, инфильтрация межуточной ткани. Яичко напряженное, резко болезненное при пальпации, значительно увеличено в размерах, с гладкой поверхностью. Возникают сильные боли в мошонке с иррадиацией по ходу семенного канатика и в пояснично-крестцовую область, кожа мошонки гиперемирована, отечна, горячая на ощупь. Вены семенного канатика расширены, температура тела повышена. Отмечаются озноб, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Эпидемический паротит примерно в 20% случаев осложняется орхитом, у взрослых– чаще. Начало острое, боли, высокая температура тела в течение 3—4 дней. Хронический орхит может возникнуть после острого орхита или сразу приобрести хроническое течение; заболевание протекает медленно, яичко увеличивается, уплотняется, появляются умеренные боли, субфебрильная температура тела; постепенно яичко атрофируется, при двустороннем орхите это приводит к азооспермии и импотенции.
Лечение. При неспецифическом остром орхите назначают постельный режим, диету с исключением острых блюд и спиртных напитков, ношение суспензория, холод, новокаиновую блокаду семенного канатика, антибиотики широкого спектра действия. По мере стихания острых явлений (через 4—5 дней) можно применять согревающие компрессы, УВЧ-терапию, электрофорез.
Профилактика. Предупреждение орхита и инфекционных заболеваний, ношение суспензория.
Фимоз
Фимоз – состояние, характеризующееся узостью крайней плоти, которое приводит к ограничению ее подвижности. Таким образом, первым, а нередко и единственным, признаком фимоза является отсутствие возможности обнажить головку полового члена в покое и/или во время эрекции.
Крайней плотью или препуциумом у мужчин называют кожную складку, покрывающую головку полового члена. Препуциум представляет собой специализированную ткань, строение которой во многом напоминает строение век глаз и половых губ у женщин.
Крайняя плоть состоит из двух листков, которые прикрепляются у венечной борозды, расположенной у основания головки полового члена. Наружный листок выстлан тонким кожным эпителием, а поверхность внутреннего листка представляет собой слизистую оболочку. Дополнительную фиксацию препуциума обеспечивает уздечка, расположенная на нижней стороне головки и ограничивающая сдвигание крайней плоти по направлению к основанию полового члена. Строение уздечки крайней плоти во многом напоминает строение уздечки языка. Как правило, при эрекции крайняя плоть сдвигается по направлению к основанию пениса и обнажает головку полового члена. В обычном же состоянии препуциум полностью покрывает головку, так что внутренняя поверхность крайней плоти образует препуциальную полость (препуциальный мешок) – узкую щель между головкой и крайней плотью. Таким образом, крайняя плоть выполняет защитную функцию, предохраняя слизистую оболочку головки полового члена от пересыхания и неблагоприятных внешних воздействий. Именно по этой причине при лечении фимоза врачи стараются сохранять это анатомическое образование и прибегают к обрезанию (удалению крайней плоти) только в экстремальных случаях.
Фимоз можно разделить на два основных класса: связанный с особенностями развития головки полового члена и крайней плоти физиологический фимоз у детей; патологический фимоз.
Физиологический
фимоз у детей
Прежде всего, следует отметить существенную особенность физиологического фимоза у младенцев: отсутствие подвижности крайней плоти связано отнюдь не с узостью ее отверстия. В таком нежном возрасте у большинства мальчиков внутренний листок крайней плоти спаян с головкой полового члена. Именно по этой причине ни в коем случае не следует пытаться насильственно обнажить головку – это приведет к эрозированию внутренней поверхности препуциальной полости, развитию воспалительного процесса и возникновению вторичного патологического фимоза. На сегодняшний день врачи так и не договорились касательно того, с какого возраста фимоз у мальчика следует считать патологией, и когда необходимо предпринимать особые меры по его устранению. Поэтому в статьях специалистов можно увидеть различные цифры – 2-3 года, 5-7 лет, 7-10 лет и даже 14-17 лет.
Если мальчика ничто не беспокоит (нет проблем с мочеиспусканием, боли, зуда и т.п.) никаких дополнительных мер по исправлению фимоза предпринимать не стоит. Необходимо лишь ежедневно совершать обычный туалет, промывая промежность и половые органы водой. Мыло лучше всего использовать не чаще чем раз в три-четыре дня, не допуская его попадание в препуциальный мешок
Физиологический фимоз сам по себе выполняет важную защитную функцию, он оберегает нежный еще не сформировавшийся эпителий головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти от внешних агрессивных агентов.
Симптомы патологического фимоза у взрослых
В тех случаях, когда фимоз еще не вызывает проблем с мочеиспусканием, наиболее частыми жалобами пациентов являются выраженные в большей или меньшей мере неудобства во время сексуальных отношений, такие как:
болезненность во время полового акта (при фимозе первой-второй степени);
преждевременное семяизвержение;
снижение интенсивности сексуальных ощущений во время полового акта;
уменьшение потенции.
Затрудненное мочеиспускание. Моча попадает в препуциальный мешок, и он в момент мочеиспускания раздувается, это может вызвать задержку мочи в мочевом пузыре, что приводит к его инфицированию, образованию конкрементов, развитию цистоуретрита, цистопиелита. Инфицирование препуциального мешка приводит к образованию камней, усугубляет сужение отверстия крайней плоти.
Кроме того, многие мужчины, страдающие фимозом, жалуются на чисто психологические проблемы, связанные с «неправильным» внешним видом полового члена. Нередко у них развиваются разного рода комплексы, так что приходится проводить сочетанное лечение у уролога и психотерапевта. Вместе с тем, не являются редкостью и случаи, когда мужчины с выраженным фимозом не испытывают абсолютно никаких проблем в сексуальном плане.
К сожалению, фимоз представляет существенную опасность для здоровья взрослого мужчины. Дело в том, что клетки слизистой оболочки внутреннего листка препуциума выделяют специальный секрет, имеющий достаточно сложный состав (жиры, бактерицидные вещества, феромоны (возбуждающие вещества) и др.). Этот секрет является основной частью смегмы (в переводе с греческого «кожное сало»), в состав которой также входят отмершие клетки эпителия и микроорганизмы.
Активность клеток железистого эпителия крайней плоти повышается к периоду полового созревания (максимум смегмообразования приходится на возраст 17-25 лет) и прогрессивно снижается у пожилых мужчин. В норме смегма защищает слизистые оболочки головки полового члена и внутренней поверхности крайней плоти от пересыхания, а также исполняет роль естественной смазки во время полового акта. Однако секрет желез слизистой оболочки внутреннего листка крайней плоти является прекрасной жизненной средой для многих болезнетворных микроорганизмов. Поэтому застой смегмы в препуциальном мешке может вызвать развитие инфекционно-воспалительных заболеваний, таких как баланит (воспаление слизистой оболочки головки полового члена) и баланопостит (сочетанное воспаление слизистых оболочек головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти). Кроме того, согласно данным многих исследований, при длительном застое смегмы в ней образуются и накапливаются канцерогенные вещества, что способствует развитию онкологических заболеваний у мужчин (папилломы головки полового члена, рак полового члена) и их сексуальных партнерш (рак шейки матки). В детском возрасте очищение препуциального мешка происходит самостоятельно, поскольку количество выделяемой смегмы невелико. Взрослым же мужчинам для предотвращения развития осложнений необходимо соблюдать правила гигиены, то есть ежедневно совершать туалет, заключающийся в обмывании крайней плоти и головки полового члена теплой водой с мылом.
м/с обучает родителей гигиене гениталиев в соответствии с возрастом пациента, обучает мальчиков самообследованию.
Лечение фимоза оперативное. Круговое иссечение крайней плоти.
Сегодня наряду с хирургическими методами лечения патологического фимоза достаточно широко применяются консервативные методики, такие как:
постепенное ежедневное ручное растяжение крайней плоти;
использование специальных приспособлений, растягивающих крайнюю плоть;
медикаментозное лечение фимоза (применение стероидных мазей, способствующих смягчению и растяжению ткани крайней плоти).
Парафимоз
Парафимоз - осложнение фимоза у взрослых.
Под парафимозом подразумевают такое осложнение фимоза, когда выведенная головка полового члена оказывается ущемленной в сдвинутой крайней плоти.
Оказавшаяся в тугом кольце суженной крайней плоти головка отекает, при этом давление кольца усиливается. Таким образом, создается порочный круг: вызванное сильным сжатием нарушение кровообращения усиливает отек головки, а отек усиливает давление на головку кольца крайней плоти. У взрослых мужчин и подростков парафимоз чаще всего возникает во время полового акта или мастурбации. Следует отметить, что такое осложнение характерно только для фимоза первой-второй степени, поскольку более тяжелые формы фимоза просто не допускают возможности обнажения головки полового члена.
Клинически парафимоз проявляется острой болью, головка полового члена отекает и приобретает синюшный оттенок. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается вследствие грубого нарушения кровообращения. В далеко зашедших случаях ущемленная головка приобретает фиолетовый или черный цвет. Тяжелое и длительное нарушение кровообращения может привести к глубоким некрозам (омертвению) тканей крайней плоти и головки полового члена. Поэтому парафимоз является крайне опасным осложнением, требующим незамедлительной помощи. Первая помощь при парафимозе у мужчин заключается в немедленном обращении за специализированной медицинской помощью. На ранних стадиях развития парафимоза врачи могут произвести ручное вправление головки полового члена (данная манипуляция очень болезненна, поэтому производится после введения наркотических анальгетиков). В более тяжелых случаях прибегают к рассечению кольца крайней плоти.