Сестринский уход за пациентами с заболеваниями шеи и травмой лицевой части черепа.

Травмы мягких тканей лица, костные переломы лицевого черепа, челюстей, а также травмы зубов представляют собой сферы специализации челюстно-лицевого хирурга.

 

Ушибы лица. Причиной этого повреждения служит пря­мой удар твердым предметом (во время драки, боксирова­ния, от движущегося транспорта) или удар при падении.

Симптомы. Ссадины, царапины, поверхностные ранки, отек и гематома, особенно в области век, губ, щек. Неред­ко припухлость затрудняет распознавание более тяжелых повреждений — переломов.

Доврачебная помощь при ушибах: обеспечить покой, приложить холод к месту ушиба в течение первых суток; ссадины, мелкие ранки промыть водным антисептическим раствором, высушить, смазать спиртсодержащим антисеп­тическим раствором. Повязку не накладывать.

Лечение кровоподтеков, гематом — консервативное. Гепариновая мазь, бадяга – гель или порошок. Со 2-го дня на ушибленную область УВЧ-терапия (6-7 процедур); для рассасывания гематомы — парафин или озокерит (10-12 процедур) в сочетании с электрофорезом. Обшир­ные гематомы вскрываются во избежание их рубцевания. Длительность лечения — 2-2,5 н

Раны лица. Раны лица могут быть поверхностными, глубокими, проникающими.

Особенности ранений лица: обильное кровотечение при повреждении крупных артерий, вен; выраженное зияние краев при рассечении мимических мышц лица; несоответ­ствие между видом пострадавшего и тяжестью повреждения из-за сокращения и смещения кожно-мышечных лоскутов; маскировка значительной кровопотери при повреждении языка, мягкого нёба, так как пациент заглатывает кровь; аспирационная асфиксия у пострадавших в бессознатель­ном состоянии.

Приоритетные проблемы пациента: кровотечение, особенно обильное при резаных и рубленых ранах; зияние; боль.

Доврачебная помощь пострадавшему без сознания ока­зывается по следующему алгоритму.

1. Уложить пострадавшего на живот или на бок повреж­денной стороной.

2. Повернуть голову в сторону повреждения.

3. Наложить асептическую давящую повязку.

4. Проверить проходимость дыхательных путей, удалив из ротовой полости сгустки крови, рвотные массы, инород­ные тела (сломанные зубы, протезы).

5. Если невозможно придать боковое устойчивое положение. Запрещается извлекать язык изо рта во избежание его прикусывания при транспортировке.

6. Зафиксировать язык с помощью воздуховода.

7. Провести простейшие противошоковые мероприятия.

8. Транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

Лечение. ПХО ран лица выполняется в течение первых суток. Операцию должен проводить челюстно-лицевой хи­рург, чтобы предупредить возможные осложнения: дефор­мацию лица, ограничение подвижности нижней челюсти, сужение носовых отверстий и др. При лечении ран лица местно применяются сульфаниламиды и антибиотики.

Переломы челюстей. Чаще встречаются переломы ниж­ней челюсти, они составляют 75,5 % всех переломов лице­вых костей. Переломы верхней челюсти происходят реже, но они относятся к числу наиболее тяжелых травм лицево­го скелета, так как часто сочетаются с ЧМТ.

Переломы нижней челюсти возникают вследствие пря­мого удара в лицо кулаком, тяжелым предметом или удара лицом при падении. По локализации выделяют переломы тела, подбородочного отдела, угла, ветви и альвеолярной части челюсти. Они могут быть одно-, двухсторонними или множественными. Если повреждается слизистая оболочка, то это открытые переломы.

Симптомы. Основные симптомы перелома нижней че­люсти: кровоизлияние, боль, нарушение жевания, смыка­ния зубов, речи, приема пищи, правильного соотношения зубных рядов. При сдавлении челюстей усиливается боль в месте повреждения кости; при пальпации ощущается крепитация отломков. Особенно опасны двухсторонние переломы подбородочного отдела нижней челюсти, так как при этом западает язык и возникает асфиксия.

Осложнения переломов нижней челюсти: травматиче­ский остеомиелит, околочелюстная флегмона, а при непра­вильном сращении отломков — ложный сустав или стойкая рубцовая контрактура челюсти.

Доврачебная помощь. При оказании первой доврачебной помощи необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, остановить кровотечение. Иммобилизацию лучше проводить стационарной жесткой подбородочной пращой (рис.а) или пращевидной повязкой (рис. 6).

Лечение переломов нижней челюсти проводится в сто­матологическом стационаре. Основной метод лечения — консервативный: фиксация проволочными шинами в тече­ние 3-6 нед. в зависимости от локализации и характера перелома. Медицинская сестра обязана научить пациента элементам ухода за полостью рта и приема пищи.

Переломы верхней челюсти возникают от сильного прямого удара по области челюсти или при падении с вы­соты, транспортных авариях.

По Локализации различают переломы: в области альве­олярного отростка; в месте соединения челюсти с лобной и скуловой костями; проходящие через скуловую кость, глаз­ницу и корень носа. Последний вид перелома самый тяже­лый, так как сочетается с переломом основания черепа.

Симптомы. Пострадавшие жалуются на общую слабость, головные боли и боль при глотании. В зависимости от лока­лизации перелома наблюдаются деформация в области носа, уплощение среднего отдела лица. При открывании рта от­ломки челюсти опускаются вниз, лицо удлиняется. Нару­шается смыкание зубов (прикус). Отмечается кровотечение из носа, ротовой полости. Наблюдается симптом «очков» разного происхождения. Если это местное повреждение костей верхней челюсти и мягких тканей, то этот симптом возникает сразу после травмы и кровоизлияние распрост­раняется широко за пределы круговой мышцы глаз. При кровоизлиянии, обусловленном повреждением кровеносных сосудов основания черепа, «симптом очков» появляется через несколько часов или суток (1-2 дня) после травмы, локализуется строго в пределах круговой мышцы глаза, гематома с самого начала имеет резко багровый цвет. 

Доврачебная помощь. При оказании доврачебной помо­щи пострадавшему необходимо остановить кровотечение, предупредить аспирацию крови и рвотных масс. При це­лости нижней челюсти и наличии достаточного количе­ства зубов на обеих челюстях наложить пращевидную повязку, прижав нижнюю челюсть к верхней, или выпол­нить иммобилизацию жесткой подбородочной пращой. Если зубов недостаточно или повреждены обе челюсти, пращевидную повязку использовать нельзя. В этом слу­чае следует ввести воздуховод, затем наложить стандарт­ную жесткую пращу.

Лечение переломов верхней челюсти, как и нижней, проводится в стоматологическом стационаре.

стационаре.

Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями головы, лица и ротовой полости

Уход за больными с повреждениями и забо­леваниями ротовой полости. В связи с тем, что у этой категории больных нарушается акт жевания и затрудняется са­моочищение ротовой полости, уход за ними имеет ряд особен­ностей. Во избежание проглатывания и аспирации слизи, крови и некротических масс следует с первых дней придавать больным полусидячее положение. Рекомендуется частое поворачивание для предупреждения застойных явлений в легких и развития пневмонии. Больные должны быть обеспечены специальными резиновыми мешочками или слюноприемниками, а грудь закры­вать клеенкой. Кроме обычных перевязок, необходимо систематическое про­мывание полости рта слабыми растворами дезинфицирующих средств. Промывание может быть осуществлено из шприца, рези­нового баллона или кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой и стерильным стеклянным наконечником. При промыва­нии полости рта под подбородок подставляют лоток или тазик, угол рта оттягивают шпателем и струей жидкости под умеренным давлением промывают сначала преддверие рта, а затем собственно полость рта. Особенно тщательно надо промывать складки, углубления и ниши полости рта. Промывание производят 4—5 раз в день до и после приема пищи. Кроме того, марлевыми шариками, пропитанными раствором перекиси водорода, следует по возможности очищать межзубные промежутки. Особое внимание уделяют больным после шинирования. На­ряду с уходом за полостью рта необходимо обеспечить наблю­дение за состоянием проволочных шин. После обработки рта струей жидкости следует тщательно очистить шины и шейки зу­бов от застрявших между ними, а также между шиной и лига­турами пищевых частиц. Удобнее всего делать это деревянными палочками с ватой на конце, пропитанной раствором перекиси, водорода. Больным назначают жидкую, полужидкую и сливкообразную высококалорийную пищу с достаточным количеством витаминов. Необходимо стремиться, чтобы больные принимали пищу через рот. Для этой цели используют специальные поильники, снаб­женные длинным носиком. На носик надевают резиновую трубку длиной 20—25 см. При кормлении голова больного должна быть несколько приподнята. Резиновую трубку вводят в рот и по спинке языка подводят к корню языка и зеву. Периодически сжимая резиновую трубку, регулируют поступление жидкой пищи неболь­шими порциями, чтобы больной не захлебнулся. При двухчелюстномшинировании, когда обе челюсти находятся в сомкнутом состоянии, резиновую трубку проводят через дефект в зуб­ном ряду или позади последнего коренного зуба в ротовую по­лость. Только очень тяжело больных кормят через зонд, введенный через носовой ход в верхний отдел пищевода.

Вывихи нижней челюсти. Причина возникновения этой травмы — широкое раскрытие рта во время зевоты, крика, пения, лечения зубов. Типичны вывихи нижней челюсти кпереди, когда суставная головка височно-нижнечелюстного сустава выходит из суставной впадины и пальпирует­ся под скуловой дугой. Особенность этих вывихов состоит в том, что капсула сустава не разрывается, а только растя­гивается.

Симптомы:

— при двухстороннем переднем вывихе рот широко открыт, смыкание зубов невозможно, речь невнятна; глотание и прием пищи затруднены; жевание невозможно; наблю­дается обильное слюнотечение. При пальпации впереди козелка определяется глубокая ямка;

— при одностороннем вывихе рот полуоткрыт, подбородок смещен в здоровую сторону.

Доврачебная помощь: обеспечить покой нижней челю­сти в вынужденном положении с помощью пращевидной повязки, обеспечить уход за отделением слюны (используя клеенчатый нагрудник, салфетку) и быстрее доставить по­страдавшего в ЛПУ, чтобы предупредить обезвоживание вследствие обильного слюнотечения.

Лечение консервативное. Для ослабления напряжения жевательных мышц вводится 2% раствор новокаина (2-3 мл) или другого анестетика. Пострадавшего усаживают так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне лок­тя врача, помощник фиксирует голову. Большие пальцы рук, обернутые полотенцем, врач помещает на моляры ниж­ней челюсти, а остальными плотно охватывает тело челю­сти и производит вправление. Пациенту накладывается пращевидная повязка на 7-10 дней, назначается питание размельченной, полужидкой пищей.

Хирургические заболевания щитовидной железы

Щитовидная железа, анатомическое строение — Щитовидная железа (glandulathyroidea) — непарный эндокринный орган, функция которого регулируется центральной нервной системой и тиреотропным гормоном передней доли гипофиза.

Железа располагается в области переднего треугольника шеи, ограниченного сверху основанием нижней челюсти, снизу — яремной вырезкой грудины, по бокам — передними краями правой и левой грудино-ключично-сосцевидных мышц. Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка между ними. В 30-35% случаев наблюдается добавочная пирамидальная доля. Щитовидная железа в норме красновато-серого, иногда темного цвета, что зависит от степени её кровенаполнения. При пальпации — плотная и упругая. Размеры и масса щитовидной железы варьируют. Вес щитовидной железы в возрасте 20-60 лет колеблется от 17 до 40 г. Вертикальный размер долей 50-80 мм, перешейка — 5-15 мм. В поперечнике железа имеет размер около 50-60 мм, в переднезаднем направлении в области долей толщина 15-20 мм, на уровне перешейка 6-8 мм. Объём и вес щитовидной железы у женщин относительно больше, чем у мужчин.

Щитовидная железа окружена прозрачной, прочной фиброзной капсулой, от которой внутрь органа отходят соединительнотканные трабекулы, разделяющие железу на дольки и формирующие для паренхимы органа мягкий опорный скелет.

Методы обследования органов шеи

Методы клинического исследования разделяют на основные и дополнительные. Основные состоят из выяснения жалоб, тщательного сбора анамнеза, в том числе развития заболевания, проводимого ранее лечения, его эффекта. Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней. Объективное обследование больного включает наружный осмотр шеи, пальпаторное исследование мягких тканей. Пальпация, позволяет быстро оценить размеры щитовидки, наличие узлов и плотность ткани.

К дополнительным относятся различные инструментальные (рентгенологический, КТ, МРТ, электромиография, ангиография, стробоскопия, фиброларинготрахеоскопия) и лабораторные методы исследования (клинический, биохимический гормональный анализ крови, общий анализ мочи). Наиболее часто используют такие методы исследования как: ультразвуковое исследование области шеи, где при помощи ультразвукового сканера удается выявить точные очертания железы, и сделать заключение об однородности ткани. Именно УЗИ позволяет сделать заключение о наличии новообразований и изменениях в однородности ткани железы – диффузных изменениях.

Метод тонкоигольчатой биопсии, до операции исследуют клеточную структуру.

Сцинтиграфия. Механизм сцинтиграфии заключается в способности железы усваивать йод и выявлять распределение его в железе (наличие «холодных» и «горячих» очагов.)

Патология щитовидной железы являются серьезной проблемой современности, и по распространенности занимают второе место после сахарного диабета. С теми или иными проблемами щитовидки столкнулась примерно каждая десятая женщина и каждый двадцатый мужчина, а в общей сложности заболеваниями щитовидной железы страдают около 1,5 миллиарда человек на планете. Нарастание неблагоприятных факторов окружающей среды (последствия чернобыльской аварии, увеличение радиоактивного фона ряда местностей, ухудшение общей экологической обстановки, способствующее снижению иммунитета, йодная недостаточность, стрессовые ситуации). В настоящее время отсутствует тенденция к снижению числа заболеваний.

Обязательному хирургическому вмешательству подлежат следующие категории пациентов:

• пациенты с установленным диагнозом рака щитовидной железы (своевременная операция в 95% случаев полностью избавляет от болезни)

• пациенты с наличием узловых образований щитовидной железы любого размера и количества, подозрительных в отношении возможного озлокачествления (по данным УЗИ, сцинтиграфии и пункции)

• пациенты с быстрорастущими узловыми образованиями (увеличение узла в 2 раза за полгода.)

• пациенты с узловыми образованиями размером более 3,0 см. независимо от результатов пункции

• пациенты с узловыми образованиями на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита (повышенный риск развития опухоли)

• пациенты с наличием узлового образования щитовидной железы, вызывающего повышенный выброс гормонов в организм (тиреотоксическая аденома)

• пациенты, страдающие повышением функции щитовидной железы (тиреотоксикоз) в случае безуспешности терапевтических методов лечения

• пациенты, у которых увеличение щитовидной железы (диффузное, либо связанное с наличием узлов) вызывает затруднения при дыхании и глотании.