Профилактика дыхательных расстройств:
Больного побуждают к глубокому дыханию, самостоятельному кашлю, проводят перкуссионный массаж, дыхательную гимнастику, раздувание шариков, назначают бронхолитики для лучшего отхождения вязкой мокроты из трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия.
Вопросы.
Какое положение необходимо придавать пациенту с повреждением грудной клетки?
Как называется и в чем заключается уход за дренажом по Бюлау?
Почему нельзя стягивать грудную клетку при переломе ребер?
Что такое парадоксальное дыхание?
Какие реабилитационные мероприятия м/с может проводить у пациента с травмой грудной клетки?
Как называется повязка, накладываемая при открытом пневмотораксе?
Что такое торакоцентез?
Лекция №2 Сестринский уход за пациентами с повреждениями головного мозга и хирургическими вмешательствами на голове. Историческая справка.
Интерес к клиническим проявлениям Закрытых Черепно-Мозговых травм (ЗЧМТ) впервые возник во время Русско-Турецкой войны, а может быть раньше, но достоверных сведений нет. Снижение боеспособности некоторой части воинов, несмотря, на как казалось довольно удачное лечение, заставило задуматься военно-полевого хирурга И.П. Пирогова о причинах столь выраженной недееспособности. Хотя в его записках мы обнаруживаем только наметки хирурга, на появление странных состояний сознания, у людей с «особым темпераментом и характером», после травмы воздушной волной и «касательных» травм черепа, тем более это оказывается ценным.
Проблему посттравматических состояний, без какого-либо клинического анализа, зато с душевной болью за судьбы пострадавших на войне и выражением социальной неприязни к работе государственных институтов, освещали такие известные писатели как А.П. Чехов –«Капитан Копейкин» и мн. др.
Сегодня причинами черепно-мозгового травматизма выступают алкоголизм, банальная неосторожность, спортивные занятия, бытовые конфликты и изредка производственный травматизм (в основном у горняков). Не последнее место среди травматических агентов занимают террористические акты, и локальные военные действия, привносящие свою особую роль в общий травматизм, среди которого ЗЧМТ занимают второе место и составляют более 40% госпитализированных.
Анатомо-физиологические особенности головного мозга.
Головной мозг – главный орган ЦНС. Он контролирует всю деятельность организма человека – как произвольную, так и непроизвольную. Выделяют три основных отдела головного мозга: мозговой ствол, мозжечок и большой мозг. Большой мозг состоит из двух полушарий – правого и левого, соединенных между собой мозолистым телом, он определяет интеллект и личность человека, а также двигательные и чувствительные функции. Мозжечок расположен кзади и ниже большого мозга. Главная его функция – поддерживать тело в определенном положении и координировать движения. Ствол мозга – самое древнее образование головного мозга. Состоит из промежуточного, среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Он связан с большим мозгом, мозжечком, спинным мозгом проводящими путями. Ствол мозга управляет такими жизненно важными функциями, как дыхание, кровообращение, пищеварение. Масса мозга – 2% от массы тела, при этом мозг забирает на себя 15% сердечного выброса и 20% поглощенного в легких кислорода. Головной мозг находится в твердой полости черепа: ткань мозга составляет 80%, кровь – 10%, ликвор – 10%. Мозговая ткань обладает высокими вязко-упругими свойствами, поэтому при увеличении объема ликвора, внутричерепных кровоизлияниях и отеке мозга происходит её сжатие, уменьшение количества притекающей крови, а это приводит к ишемии мозга. 95% метаболизма мозга осуществляется аэробным путем, 5% - анаэробным, поэтому любая ишемия мозга быстро приводит его к гибели. Важное условие нормального функционирования мозга – постоянство внутричерепного давления.
Наличие мозговых оболочек (твердой, паутинной, мягкой), которые участвуют в обмене веществ и являются частью гематоэнцефалического барьера. Гематоэнцефалический барьер -сложная иммунологическая защита мозга от токсических веществ, бактерий и вирусов. В головном мозге твердая мозговая оболочка образует венозные мозговые синусы (наибольшее значение имеет пещеристый синус и сагиттальный синус).
Любая травма головного мозга проявляется диффузным поражением тканей мозга, которое, в свою очередь, в тех или иных изменениях и подвижках расстраивает межполушарную систему ассоциативных центров мышления. Внешне это проявляется растерянностью, отрешенностью, оглушением, дезориентировкой в окружающем и времени.Расстройством интегративных центров вегетативной (физиологической) нервной системы (острая нейровегетативная дистония или диэнцефальный синдром) с грубыми сосудистыми нарушениями, нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, страхами, раздражительностью и т.п.). Поражение проводящих нейронов, переходные мозговые структуры от ЦНС к спинному мозгу (стволовые структуры) дополняются и усугубляются нарушениями циркуляции крови и задержкой оттока венозной крови из черепной коробки, что само собой приводит к гипоксии мозговой ткани, и соответственно нарушениям мышления и эмоционального реагирования. Нейрогуморальные сдвиги, возникающие даже в состояниях легкого помутнения сознания, за счет выхода свободного ацетилхолина в межклеточные пространства и спинномозговую жидкость приводят к временной блокаде некоторой части нейроэндокринных систем, участвуют в нарушениях взаимоотношений (жизнеопределяющих) вегетативных центров.
Наличие анастомозов венозного русла лица и головного мозга может привести к тромбозу мозговых синусов и летальному исходу, при травмах и воспалениях мягких тканей лица.
Основание черепа, вид изнутри:
1. Передняя черепная ямка
23. Средняя черепная ямка
20. Задняя черепная ямка
18. Затылочное отверстие
11. Пирамида височной кости
Перелом основания черепа. Клиническая картина связана с повреждением базальных
отделов головного мозга!
Повреждения передней черепной ямки:
аносмия (повреждение обонятельных нервов),
носовое кровотечение,
назальная ликворея,
симптом «очков»
Для определения ликвореи проводится ПРОБА ДВОЙНОГО ПЯТНА (в центре марлевой салфетки - желтое пятно цереброспинальной жидкости, а по периферии марлевой салфетки - бурый венчик истекшей симптом «очков». Симптом очков появляется не сразу, а часто 6-24 часа от момента травмы.
слепота - повреждение зрительных нервов (очень редко).
Повреждение средней черепной ямки: - кровотечение из наружных слуховых ходов,
- ушнаяликворея, - парез лицевого нерва, - нарушение слуха, - сходящееся косоглазие.
Повреждение задней черепной ямки:
Быстро развивается окклюзионная гидроцефалия, что ведет к сдавлению мозга, его ствола с соответствующими нарушениями жизненно важных функций. Также характерны симптомы раздражения мозговых оболочек, гематома по задние стенки зева.
Первая помощь.
Обеспечить покой, вызов скорой помощи, голове придать возвышенное положение (15-300). При ушном кровотечении и ликворее – асептическая ватно-марлевая повязка на поврежденное ухо. При носовом кровотечении и ликворее – наложение асептической повязки (пращевидной). Принцип лечения. Лечение чаще всего консервативное, аналогичное ушибу головного мозга средней тяжести (см ниже). При ликвореемассивная антибиотикотерапия и местное применение антибактериальных средств. Ушная ликворея проходит самостоятельно. Назальнаяликворея иногда требует оперативного лечения. Операция: костнопластическая трепанация в лобной области, закрытие (чаще заклеивание) дефектов твердой мозговой оболочки при помощи трансплантатов.
Помните! Без разрешения врача нельзя убирать корочки с ушных раковин и из-под носа.
Закрытая черепно-мозговая травма.
Закрытая черепно-мозговая травма - повреждение головного мозга без нарушения целостности кожных покровов. I. Классификация по Пти (1774г.) Commotioсегebri - сотрясение головного мозга. Соntusio сегеbri - ушиб головного мозга.
Соmрrеssiо сегеbri - сдавление головного мозга.
П. Современная классификация. Закрытая черепно-мозговая травма - сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Это повреждение головы без нарушения целостности кожных покровов или повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза. Открытая черепно-мозговая травма – повреждение головного мозга с повреждением наружных покровов (кожа, апоневроз, мышца), раны мягких тканей, перелом свода черепа, перелом основания черепа, сопровождается повреждением воздухоносных пазух.
При открытых, особенно, проникающих ЧМТ есть условия для инфицирования головного мозга и его оболочек. Проникающая черепно-мозговая травма - имеется повреждение твердой мозговой оболочки, ушная или назальная ликворея (вариант - перелом основания черепа) Огнестрельные (оружейные) ранения. -Непроникающие - без повреждения твердой мозговой оболочки . - Проникающие - с повреждением твердой мозговой оболочки. .
Методы исследования:
1. Рентгенограмма черепа в двух проекциях,
2. Эхо-энцефалография (ультразвуковая энцефалография) – метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Выявляет объемный процесс в головном мозге (гематомы, опухоли),
3. Ангиография – рентгено-контрастное исследование сосудов головного мозга, 4. Компьютерная рентгентомография (КТ) – рентгенологическое исследование структур головного мозга, 5. Магниторезонансная томография (МРТ)– исследование структур головного мозга с помощью ядерно-магнитного резонанса.