|
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга
Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования
«Медицинский колледж № 1» |
Рассмотрено и рекомендовано на УТВЕРЖДАЮ
заседании ЦМК Руководитель УМЦ
____________ Гапонова З.В.
Протокол № ________ «______» ___________201__ г.
От «____» _________201 _г.
Председатель ЦМК:
_____________/Бойко В.Н./
«СестринскИй уход за пациентами хирургического профиля» Конспекты лекций (лекции 1-5)
специальности 34.02.01 Сестринское дело
Составитель: Бойко В.Н.
Санкт-Петербург
2015г.
Содержание:
Тема лекции |
Номер страницы |
Пояснительная записка |
2 |
Лекция №1АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА |
3 |
Лекция № 2Местная анестезия |
16 |
Лекция № 3Инфузионная и трансфузионная терапия. Группы крови и переливание крови
|
28 |
Лекция № 4 Предоперационный период
|
37 |
Лекция № 5 Сестринский уход в послеоперационном периоде |
47 |
|
|
Пояснительная записка
Конспекты теоретического материала по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии» составлены в соответствии с требованиями ФГОС для специальности среднего профессионального образования 34.02.01 «Сестринское дело»;
Конспекты содержат основной теоретический материал учебной дисциплины «Сестринское дело в хирургии», необходимый студенту для последующей учебной деятельности.
Цель создания конспектов – помощь студентам во внеаудиторной самостоятельной работе:
самостоятельное изучение учебного материала
улучшение усвоения нового учебного материала
закрепление базовых знаний
Базовые знания, полученные при изучении тем кратких конспектов, могут быть дополнены основной и дополнительной литературой по учебной дисциплине. В конце лекции есть контролирующие вопросы, каждый студент должен уметь на них ответить.
Лекция №1 асептика и антисептика
На протяжении практически всей истории медицины вплоть до середины 19 века прогресс хирургии задерживался частотой, распространением и тяжестью гнилостных и гнойных раневых осложнений. Это бедствие в хирургии, преследовавшее ее в течение тысячелетий, было изжито лишь после открытия антисептики и асептики.
Попытки объяснить нагноение ран внедрением мельчайших живых существ были сделаны давно. Например, Генле (1840) высказал предположение о живом заразном начале, которое передается путем контакта. Н.И. Пирогов считал источником заражения гной. Предположив заражение ран контактным путем через перевязочный материал, предметы ухода и руки персонала, он добился содержания больных с госпитальной гангреной в особых помещениях. Эмпирически Н.И. Пирогов применял в своей практике антисептические средства (йодную настойку, спирт, хлорную известь и карболовую кислоту).
Венгерский акушер-гинеколог Земмельвейс (1818 – 1865) высказал удивительно глубокие мысли о сущности инфекции и страстно пропагандировал применение антисептических средств. В 1847 г. Земмельвейс занялся изучением родильной горячки, причину которой он усматривал в попадании трупного яда в организм. Оказалось, что у женщин, погибших от родильной горячки, имеются такие же патологоанатомические изменения, как при сепсисе. На основании этого факта Земмельвейс сделал вывод об общности причины обоих заболеваний. Сделав такое предположение, Земмельвейс перед исследованием родовых путей у родильниц стал применять дезинфекцию рук хлорной водой; в результате летальность среди родильниц снизилась с 18 до 1,3%. Большинство западноевропейских ученых встретило идеи Земмельвейса глумлением, и лишь немногие (Н.И. Пирогов, Ф. К. Гутенбергер, А. А. Китер) разделяли его взгляды. Признание заслуг ученого пришло только после его смерти. Введение антисептического метода было подготовлено крупнейшими микробиологическими открытиями. В 1857 – 1863 гг. Пастер доказал микробную природу брожения и гниения. Он установил, что эти процессы возникают в результате жизнедеятельности микробов и что остановить их можно, лишь убив живых возбудителей.
Основываясь на научных достижениях микробиологии и прежде всего на работах Пастера, английский хирург Листер правильно объяснил различное клиническое течение закрытых и открытых переломов и предложил научно обоснованную систему мероприятий для предупреждения инфекционных осложнений ран (1867) . Ему принадлежит честь открытия антисептики, составившей эру в развитии хирургии. Тезис: «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным», – отражал практические требования нового учения. В качестве антисептического средства Листер применил карболовую кислоту, задерживающее действие которой на рост живых существ было тогда уже известно. Предложенная Листером многослойная антисептическая повязка должна была затруднять проникновение в рану воздуха, который считался одним из источников инфицирования. По той же причине во время операции и перевязок Листер ввел распыление раствора карболовой кислоты. Методика Листера была испытана во многих странах. Его антисептический принцип, покоящийся на прочной научной основе, явился новой эрой в истории хирургии. Однако антисептика, как и многие другие научные открытия, не сразу была признана всеми хирургами. Ядовитые свойства карболовой кислоты, сложность повязки Листера и некоторые технические трудности мешали быстрому распространению и всеобщему признанию нового метода. Добиться широкого применения антисептики удалось только после пропаганды ее в печати и практической проверки в клиниках и больницах. В Германии антисептику внедряли Тирш и Фолькман, во Франции – Л. Шампионер, в России эта задача была осуществлена рядом выдающихся хирургов, среди которых следует на звать имена Н.В. Склифосовского, К.К. Рейера, С.П, Коломнина, П.П. Пелехина, Л.Л. Левшина, Н.И. Студенского, Н.А. Вельяминова.
Разработка антисептики в России началась вскоре после опубликования в печати статьи Листера «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения» (1867). Уже в следующем году после появления этой статьи П.П. Пелехин опубликовал работу об антисептике.
Научным основанием для отказа от пользования типичным методом Листера послужили результаты бактериологических исследований, которые показали, что воздух не является главной причиной инфицирования ран. Было доказано, что основной путь инфицирования ран – это занос вирулентных микробов путем контакта через предметы, перевязочный материал, руки персонала, инфицированные жидкости и пр. Таким образом, развитие антисептики привело к столь существенным изменениям листеровского метода, что все его технические детали подверглись изменениям; осталась лишь идея антисептики, вошедшая в основной фонд теоретических приобретений хирургии.
Таким образом, в 80-х годах прошлого столетия хирургия получила широкое развитие, но наибольшего расцвета она достигла в период асептики. Исчезновение госпитальной гангрены, рожи и родильной горячки, резкое снижение частоты сепсиса и смертельных вторичных кровотечений, небывалое расширение хирургической активности – таков важнейший итог открытия антисептики. В результате исследований Пастера было установлено, что кипячение и высокая температура убивают микробов. Эти факты знал Листер, но, создавая свой метод, он считал возможным использовать лишь химические способы предупреждения инфекции. Приведение в стерильное состояние с помощью кипячения белья и перевязочных материалов было сопряжено с такими большими неудобствами, что эти попытки были оставлены. Новые возможности открылись после предложения Р. Кохом (1881) стерилизации питательных сред и лабораторной посуды текучим паром. Идея Коха была использована при создании автоклавов.
В конце 80-х годов прошлого столетия многие хирурги в разных странах стали разрабатывать асептический метод. Большие заслуги в этом на правлении были у Бергмана и его ученика Шиммельбуша (Германия). В истории асептики знаменательной датой является 1890 г., когда эта проблема была обсуждена на Международном конгрессе врачей. К этому времени в России, так же как и в других странах, многие клиники уже имели опыт сотен операций, выполненных с асептическими предосторожностями.
Значительные успехи, сделанные в период чистой антисептики (80-е годы прошлого столетия), были преумножены, и ряд заболеваний, исконно относившихся к внутренней медицине, стали лечить оперативно, так как удалось резко уменьшить риск хирургических операций. В число заболеваний, отошедших постепенно к области хирургии, были включены острый аппендицит, острый холецистит, некоторые формы панкреатита, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тиреотоксикозы и др.
В настоящее время антисептика развилась в важное направление хирургической науки и является неотъемлемой частью хирургического лечебного метода. Ее развитие обусловлено накоплением знаний не только в области хирургии, но и в таких отраслях, как микробиология, фармакология, физика, химия и целый ряд других наук.
Антисептика – система мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией, попавшей в рану. Различают следующие виды антисептики: механическая, физическая, химическая, биологическая и смешанная.
Механическая антисептика. Одной из важнейших составных частей предупреждения и лечения раневой инфекции является механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. Первичная хирургическая обработка ран – один из наиболее часто применяемых видов механической антисептики. При правильном выполнении этого вмешательства (сроки с момента ранения, техника операции) случайная инфицированная рана превращается в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением. Как лечебное мероприятие, направленное на уменьшение числа микробов в ране и создание неблагоприятных условий для их жизнедеятельности, механическая антисептика широко применяется в виде хирургического туалета раны (удаление инородных тел, некротизированных и нежизнеспособных тканей, вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны). Первичную хирургическую обработку ран военного времени и листеровский метод при их лечении впервые применил русский хирург К. К. Рейер во время русско-турецкой войны 1877 – 1878 гг.
Физическая антисептика - также один из важнейших методов профилактики и лечения раневой инфекции путем применения различных физических факторов, обусловливающих гибель микроорганизмов или уменьшение их числа, а также разрушение или ликвидацию токсинов, продуцируемых микробными клетками. К физической антисептике следует отнести использование гигроскопичности повязки, которая в результате капиллярных свойств создает условия активного отсасывания раневого секрета, содержащего большое число микробов и их токсинов. Применение гипертонических растворов с их высоким осмотическим давлением, превышающим онкотическое давление в ране, по механизму действия на раневой процесс тоже близко к физическому явлению капиллярности. Создаваемая гипертоническими растворами разность давления способствует оттоку раневого отделяемого в повязку. Однако действие гипертонического раствора не ограничивается только физическим фактором (высокое осмотическое давление); гипертонические растворы оказывают также химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы, то есть.включают элементы химической и биологической антисептики. Действие света, сухого тепла, ультразвука, ультрафиолетовых лучей и других физических факторов на микробную клетку также нельзя объяснить только чисто физическими явлениями. Механизм действия их не только физический, но и биологический и физико-химический.под физической антисептикой понимается применение обширного комплекса физических факторов и явлений, тесно связанных со всеми остальными видами антисептики.
Химическая антисептика – применение различных химических веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. Кроме воздействия на микрофлору, эти вещества в большом числе случаев оказывают и биологическое действие на ткани в районе применения (в ране) и на организм в целом. Наиболее целесообразно применение средств, обладающих максимальным бактериотропным действием при минимальноморганотропном.. Используя химическую антисептику, не следует забывать, что она, как и всякое лечебное мероприятие, должна быть строго дозированной.
Биологическая антисептика – применение большой и весьма разнообразной по механизму действия группы препаратов биологического происхождения, воздействующих как непосредственно на микробную клетку и ее токсины, так и действующих опосредованно через макроорганизм. Препаратами, оказывающими преимущественно непосредственное действие на микроорганизм, являются: 1) антибиотики, оказывающие бактериостатическое или бактерицидное действие, 2) бактериофаги и 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная).
Вводимые в организм вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и многие другие препараты, переливание крови и плазмы действуют опосредованно через макроорганизм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства (специфические и неспецифические).
Специального упоминания заслуживают протеолитические ферменты, применяемые при лечении ран, которые, лизируянекротизированные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Есть также указания, что, меняя среду обитания микробов, протеолитические ферменты делают микробную клетку более чувствительной к другим видам антисептиков. Вместе с этим протеолитические ферменты благодаря наличию в живых тканях ферментных ингибиторов не повреждают их клеточных структур.
Для успешного применения биологической антисептики необходимо знать не только свойства микробных клеток, часто весьма разнообразные (антибиотикорезистентность, серологическая специфичность и др.), но и со стояние макроорганизма и оптимальные схемы специфической и неспецифической иммунизации.
Смешанная антисептика. Как уже говорилось выше, большинство видов антисептики по воздействию на микробную клетку и макроорганизм нельзя свести к единому механизму. Чаще их действие комплексное. Для повышения эффективности антимикробного действия широко используется несколько видов антисептики. Классическим примером применения смешанной антисептики является современная тактика лечения ран.
Первичная хирургическая обработка (механическая и химическая антисептика), как правило, дополняется биологической (введение противостолбнячной сыворотки, антибиотиков), назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).
В зависимости от метода применения антисептических средств различают антисептику местную и общую, причем местная антисептика в свою очередь делится на поверхностную и глубокую. При первой – препарат используется в виде присыпок, мазей, аппликаций, промывания ран и полостей; при второй – препарат инъецируется в ткани области раны или воспалительного очага (обкалывания, блокады).
Под общей антисептикой понимают насыщение организма антисептическим средством (антибиотики, сульфаниламиды и др.), поступающим в очаг инфекции с током крови или воздействующим на микрофлору, содержащуюся в крови. Пограничным между общей и местной антисептикой является метод регионарной инфузии антисептических препаратов в кровеносные сосуды, питающие пораженный инфекцией орган или отдел конечности. Этот метод позволяет создать очень высокую концентрацию лекарственного вещества в месте развития инфекции при низкой (безвредной) концентрации его в организме благодаря большому разведению препарата в жидких средах организма после омывания очага поражения.
Применяя тот или иной вид антисептики, следует учитывать его возможные побочные действия, которые в ряде случаев могут оказаться опасными, вызывая интоксикацию (химическая антисептика), повреждение жизненно важных анатомических образований (механическая антисептика), фотодерматиты (физическая антисептика), аллергический шок, дисбактериоз, кандидомикозы (биологическая антисептика).
Асептика - система профилактических мероприятий, направленных против возможности попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагностических манипуляциях.
Деконтаминация — это процесс уничтожения микроорганизмов в целях обеспечения инфекционной безопасности. Деконтаминацияизделий медицинского назначения складывается из дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации.
Дезинфекция - мероприятия по уничтожению вегетативных форм микроорганизмов асептика
Стерилизация – полное уничтожение всех видов микро-организмов в том числе и спорообразующих.
«sterilis» - бесплодный
Принципы: все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно; четкое распределение больных на «чистых» и «гнойных»
Асептика включает: а) стерилизацию инструментов, материалов, приборов и другого оборудования, б) специальную обработку рук хирурга, в) соблюдение особых правил и приемов работы при производстве операций, исследований и т. п., г) осуществление специальных санитарно–гигиенических и организационных мероприятий в лечебном учреждении.
Выделяют два источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. Эндогенный источник находится в организме больного, экзогенный – в окружающей среде.
Борьба с воздушной инфекцией – это прежде всего борьба с пылью. Основные мероприятия, направленные на уменьшение воздушной инфекции, сводятся к следующему: 1) устройство правильной вентиляции операционных и перевязочных (кондиционирование воздуха); 2) ограничение посещения операционных и сокращение передвижения по ним персонала и посетителей; 3) защита от статического электричества, способствующего рассеиванию пыли; 4) влажная уборка помещений; 5) регулярное проветривание и облучение помещения операционной ультра фиолетовыми лучами; 6) сокращение времени контакта с воздухом открытой раны.
Капельная инфекция – разновидность воздушной инфекции, когда источником инфицирования является воздух, загрязненный капельками слюны изо рта и дыхательных путей больного, персонала или мелкими каплями других инфицированных жидкостей. Капельная инфекция, как правило, наиболее опасна для больного.
Основные мероприятия, направленные на борьбу с капельной инфекцией, – запрещение разговоров в операционной, обязательное ношение марлевых масок, прикрывающих рот и нос персонала, а также своевременная текущая уборка операционных.
Контактная инфекция – инфицирование раны при соприкосновении с ней нестерильных инструментов, инфицированных рук, материалов и др.
Профилактика контактной инфекции заключается в стерилизации всех приборов, инструментов и материалов, соприкасающихся с раной, и строгом соблюдении правил обработки рук хирурга. Важное значение придается также оперированию в перчатках и выполнению большинства манипуляций с тканями при помощи инструментов, а не рук.
Имплантационная инфекция – инфекция, вносимая в рану шовным материалом, тампонами, дренажами, протезами и т. п.
Профилактика этой инфекции заключается в тщательной стерилизации шовного материала, дренажей, эндопротезов и т. д. и по возможности более редком использовании оставляемых в ране инородных тел (применение бестампонного метода лечения ран, рассасывающихся шовных материалов и т. п.).
Имплантационная инфекция часто может быть дремлющей (латентной) и проявить себя только через длительный период времени при ослаблении защитных сил организма.
Особое значение профилактика имплантационной инфекции при обретает при пересадке органов и тканей, т. к. при применении различных иммунодепрессорных веществ подавляются защитные силы организма, в результате чего обычно невирулентная сапрофитная микрофлора становится весьма опасной.
Этапы стерилизации: 1. дезинфекция (2 ёмкости, одна для промывания, другая для замачивания изделий (накопитель)); 2. предварительная очистка (использование моющего раствора с температурой 45 - 50 градусов, экспозиция около 15 минут); непосредственно стерилизация.
Современные антисептики, используемые для обработки медицинского инструмента, включают в себя одномоментно 2 этапа: дезинфекцию и пред стерилизационную очистку. Время экспозиции зависит от препарата и в основном составляет 15 минут. В обязанности м/с входит внимательно читать инструкции по применению новых средств. Подготовка рук к операции
(независимо от способа обработки соблюдаются этапа): 1. механическая очистка 2. воздействие антисептиков,
Требования к рукам хирургической медицинской сестры: руки должны быть чистыми, без ссадин, гнойников; ногти коротко обработаны - не рекомендуется обрезной маникюр. Лак запрещается, ношение украшенийтак-же под запретом. Обязательно наличие стерильных перчаток, в течение дня обязательна обработка рук защитными кремами.
Правила обработки рук:
1. Самая чистая часть - пальцы рук. Моют руки так, чтобы пальцы всегда были вверх.
2. Обе руки обрабатываются одинаковое время, каждый участок руки обрабатывается одинаково. Способы обработки рук:
Классический способ – по методу Спасокукотского- Кочергина (с использованием нашатырного спирта, основной недостаток – занимает немало времени). ускоренный способ – первомур, с использованием:- муравьиной кислоты (используют крайне редко), 0,5спиртовой р-р хлоргексидина, АХД, АХД-специаль, евросепт и др. Обработка операционного поля:
Операционное поле: участок поверхности тела, через который осуществляется оперативных доступ.
1 этап (предварительный) – ванна/душ накануне вечером; смена нательного и постельного белья; не ранее за 2 часа до операции бритье операционного поля (по сухому по ходу волос). Применение депиляторов позволяет уменьшить инфицирование операционных ран
2 этап (непосредственная подготовка) - использование спиртосодержащих антисептиков. Правила обработки операционного поля:
Обработка операционного поля:
По Филончикову – Гроссеху 4-х кратный – йодсодержащими растворами(спиртовую настойку йода 5% применять запрещено)
Для более полноценной изоляции кожи О. п. от операционной раны используют клеющиеся синтетические пленки (ЦИТО)
Независимо от способа:
при чистых операциях кожу смазывают антисептиком вначале в области предполагаемого разреза, а затем к периферии от него (улитка).
При наличии гнойных ран, свищей обработку выполняют от периферии к центру
При вертикальном или косом расположении О. п. обработку начинают сверху и продолжают вниз. Благодаря этому стекающий вниз загрязненный раствор антисептика не попадает на обработанные участки
Бактериологический контроль эффективности обработки О. п. проводят выборочно 1 раз в неделю
Этапы стерилизации: 1. дезинфекция (2 ёмкости, одна для промывания, другая для замачивания изделий (накопитель)); 2. предварительная очистка (использование моющего раствора с температурой 45 - 50 градусов, экспозиция около 15 минут); непосредственно стерилизация.
Современные антисептики, используемые для обработки медицинского инструмента, включают в себя одномоментно 2 этапа: дезинфекцию и предстерилизационную очистку. Время экспозиции зависит от препарата и в основном составляет 15 минут. В обязанности м/с входит внимательно читать инструкции по применению новых средств.
Методы и средства стерилизации должны обладать следующими качествами:
Быть безопасными для больных и мед персонала.
Не должны ущемлять рабочие свойства инструментов
Виды стерилизация:
Химические растворы
Газообразные вещества(окись этилена, инертные газы, формальдегиды)
Ионизирующее излучение
Автоклавирование (пар под давлением)
Нагревание сухим горячим воздухом
Фильтрация
УФ-лучи
Y.B. Лучи
Прокаливание и обжигание
Ультразвук.
Плазма
Главное правило асептики : все, что соприкасается с раной должно быть стерильно.
Из физических факторов наиболее часто используется действие высокой температуры, вызывающей денатурацию белков микробной клетки. Споры большинства микробов более устойчивы к действию высокой температуры.
Чувствительность микробов к температуре зависит от их вида, штамма и состояния микробной клетки (делящиеся и молодые бактерии более чувствительны). Важное значение имеет и среда, в которой находятся бактерии (белки, сахар уменьшают чувствительность, а щелочи и кислоты увеличивают ее). Холод задерживает размножение микробных клеток, не оказывая выраженного бактерицидного действия.
Выраженным бактерицидным действием обладают ультрафиолетовые лучи. От их действия погибают микробы в воздухе, на поверхности тканей, на коже живых объектов, на стенах и полу помещений и т. п.
В последнее время арсенал асептики пополнился гамма- лучами, источником которых обычно являются радиоактивные изотопы. Стерилизацию этими лучами проводят в специальных камерах. Этим методом можно стерилизовать белье, шовный материал, системы для переливания крови и др.
Ультразвуковая стерилизация требует мощных генераторов ультразвука и практического значения пока не имеет.
Озоновая стерилизация. Озон (ОЗ) - сильный природный дезинфектант. Высокая активность - антивирусная и антибактериальная (Е.colli, стафилококк, синегнойная бактерия, стрептококк, аденовирусы, вирус гепатита А, В, С, Е и ВИЧ, туберкулез, клебсиелла и др).
Низкотемпературная плазма
Это стерилизационная технология, действие которой основано на микроцидном эффекте низкотемпературной плазмы пероксида водорода.
Механизм действия: после впрыскивания пероксида водорода в стерилизационную камеру включается источник электромагнитного излучения и происходит образование плазмы пероксида водорода, состоящей из свободных радикалов ОН-, Н+, ООН-, видимого и ультрафиолетового излучения. Все эти компоненты, включая молекулы пероксида водорода, создают биоцидную среду и инактивируют микроорганизмы. При отключении электромагнитного поля свободные радикалы (ОН-, Н+, ООН-) рекомбинируются в молекулы воды (Н2О) и кислорода (О2), не оставляя никаких токсичных отходов.Назначение, область применения:стерилизация дорогостоящего, термолабильного, в т.ч. непогружаемого, оборудования и инструментов в лечебно-профилактических учреждениях.
Жидкие среды можно освобождать от микробов и спор, подвергая их фильтрации через бактериальные фильтры, однако они не задерживают фильтрующихся вирусов.
Химические вещества, применяемые для стерилизации, должны быть бактерицидными и не портить инструменты и материалы, с которыми они соприкасаются.
В профилактике инфицирования ран большое значение имеют дополнительные мероприятия: обкладывание краев раны стерильными салфетками, поэтапная смена инструментов и белья, повторное мытье рук хирургов или смена перчаток после «грязных» этапов операции, закрывание раны салфетками при вынужденной остановке операции, а также наложение послеоперационной повязки.
Стерилизация лигатур
Основной метод стерилизации Y-лучами, Газовый метод - 10% окиси этилена (официнальный)
Шовный материал делят на две группы:
Рассасывающийся:кетгут-рассасывается в сроки от 8 до 20 дней, импрегнация нитей металлами (хромированный кетгут, реже - серебреный кетгут) – увеличивает сроки рассасывания до 1-2 месяца. Синтетические: дексон, викрил, оксцилон )
Нерассасывающийся: (шелк, капрон, монолитные нити, танталовые скобки, фторлон, полиэстер, дакрон )
Лигатурный шовный материал стерилизуют водяным насыщенным паром под избыточным давлением при двух режимах: - давление 1,1 кгс/кв.см, температура 120С, время стерилизационной выдержки 45 минут; - давление 2,0 кгс/кв.см, температура 132ёС, время стерилизационной выдержки 30 минут
Стерилизацию лигатурного шовного материала проводят в асептических условиях: погружают его в 4,8% раствор первомура и выдерживают при температуре 18-20ёС в течение 15 минут в закрытой эмалированной или стеклянной (с притертой пробкой) емкости
Стерильные нити стерильным инструментом извлекают из первомура.
Помещают в стерильные ёмкости со стерильнымфизраствором на 5 мин дважды.
Для обеспечения мер асептики чрезвычайно большое значение имеют организационные мероприятия. Среди них наиболее важна правильная планировка хирургических отделений и операционных блоков, уменьшающая опасность воздушно капельной и внутрибольничной инфекции. Для особо чистых операций (трансплантация органов и тканей) строят «сверхчистые» операционные и «сверхчистые» отделения, где достигается высокая степень изоляции больных от персонала, что становится возможным при использовании мониторных систем для наблюдения за больными.
Важным мероприятием по обеспечению асептики является санация обслуживающего персонала. Исследования последних лет показывают, что нередко источником хирургической инфекции является медперсонал, в зеве и носоглотке которого часто находится антибиотикоустойчивая патогенная флора. В случаях, когда санация не дает результатов, приходится прибегать к трудоустройству стойких бациллоносителей вне хирургических отделений.
Знание и строгое соблюдение правил асептики всеми сотрудниками должно быть законом работы хирургических отделений.
Контрольные вопросы:
1.Дайте определение асептике.
2. Дайте определение антисептике.
3. Дайте определение стерилизации.
4. Дайте определение дезинфекции.
5 Назовите правила хирургической обработки рук.
6. Перечислите способы стерилизации.
7. Дайте сравнительную характеристику методам стерилизации.
Лекция№2
Местная анестезия
Местная анестезия — это обратимая утрата болевой чувствительности тканей на ограниченных участках тела. Достигается вследствие прекращения проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокады рецепторов.
ИСТОРИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
|
Использование жира крокодила, крокодиловая кожа, порошок мрамора - «камень мемфиса», индийская конопля, опий, белена, цикута, мандрагора, аммиак, фенол, ErythroxylonCoca |
1879 |
В.К. Анреп - обезболивающее действие кокаина |
1884 |
K. Keller - описание кокаина для местной анестезии |
1896 |
А.И. Лукашевич - проводниковая анестезия |
1885 |
L. Corning - действие кокаина на спинной мозг |
1885 |
W. Halstedt - проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва J. Conway - введение кокаина в гематому при переломах |
1891 |
H. Quincke - поясничный спинномозговой прокол |
1897 |
G. Grile - блокада плечевого сплетения и седалищного нерва открытым способом |
1899 |
A. Bier - открытие спинномозговой анестезии |
1901 |
A. Sicard F. Cathelin - описание каудальной (эпидуральной анестезии) |
1903 |
H. Braun - добавление к раствору местного анестетика адреналина |
1905 |
A. Eincyorn - открытие новокаина |
1906 |
A. Sicard - эпидуральная анестезия через остистые отростки |
1909 |
W. Steckel - каудальный блок для анестезии родов |
1911 |
D. Kulenkampff - чрезкожная блокада плечевого сплетения |
1942 |
H. Hingson - длительная каудальная анестезия |
1946 |
N. Lofgren - получен ксилокаин |
Местная анестезия подразделяется на 8 видов:
Терминальная.
Инфильтрационная анестезия (по А.В. Вишневскому)— постепенное, послойное инфильтрирование тканей раствором местного анестетика; (разновидность футлярная анестезия)
Регионарная:проводниковая, плексусная, — введение растворов анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений, корешков и спинного мозга;:
паравертебральная;
межреберная;
стволовая;
сакральная;
анестезия челюстной области.
Спинномозговая (субарахноидальная).
Перидуральная (эпидуральная).
Внутрикостная введение анестетика в губчатыечасти костей или в губчатые части.
Внутривенная регионарнаяоснована на локальном действии анестетика, введенного в вену конечности ниже наложенного жгута, при этом местный анестетик проникает в ткани, воздействуя на нервные окончания и стволы;
Терминальная анестезия - "анестезия поверхности органов" (Бунятян А. А.,1982) достигается при непосредственном контакте анестезирующего агента с тканью органа. Распыление хлорэтила на поверхности кожи вызывает значительное охлаждение обработанного участка кожи и потерю болевой чувствительности, что дает возможность вскрыть мелкие гнойники, гематомы. Но провести полноценную хирургическую обработку при этом виде анестезии практически невозможно. Терминальная анестезия применяется в офтальмологической, стоматологической, урологической практике. Достигается путем смазывания поверхностей слизистых, закапыванием анестетика в конъюнктивальный мешок или уретру.
Инфильтрационная анестезия - позволяет проводить даже большие по объему операции. Для этой цели используется метод "ползучего инфильтрата" по А.В.Вишневскому. Этот метод базируется на анатомических особенностях строения организма, обусловленных "футлярным принципом" (Пирогов Н.И.). В самом общем виде метод заключается в послойном, постепенном инфильтрировании тканей раствором местного анестетика, которое сменяется разрезом, после чего вновь производится инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина, окружающих орган, подлежащий оперативному вмешательству.
Регионарная анестезия - достигается введением анестетиков в область
крупных нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в топографической области, соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения.
Паравертебральная блокада - применяется при люмбаго, обострении
хронических радикулитов, ушибах и переломах позвоночника. Игла вводится в точке, расположенной на 1-1,5 см латеральнее остистого отростка, перпендикулярно коже на глубину до поперечного отростка. Затем ее слегка извлекают и направляют на 0,5-1 см над верхним краем поперечного отростка и вводят 5—10 мл 0,5—2% раствора новокаина. Как правило, достаточно одной манипуляции, проведенной с обеих сторон от остистого отростка, но иногда требуется двух-трех-кратное повторение блокады с интервалом в 1-2 дня.
Межреберная блокада - заключается во введении анестезирующего вещества, в межреберное пространство. Эту блокаду проводят при переломах ребер, ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. При переломах ребер возможно введениеанестетика непосредственно в область перелома.
Стволовая анестезия - чаще всего используется при оперативных вмешательствах на конечностях, а также при транспортировке и закрытой репозиции
переломов конечностей. Анестетик вводят непосредственно к нерву, иннервирующему соответствующую область, представляющую интерес для хирурга.
Сакральная анестезия - является разновидностью паравертебральной и
используется для небольших по объему операций.
Анестезия челюстной области. Для обезболивания стоматологических
вмешательств также может применяться регионарный блок. Обычно используется 1-2 раствор новокаина, тримекаина, лидокаина, ксилокаина.
Спинномозговая анестезия (субарахноидальная) - достигается введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника.
Эпидуральная анестезия.
Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового
обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешки, покрытые duramater.
История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.
В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через hiatussacralis. Однако лишь 1921г. Pages получи сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости – И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М.Тавровский.
Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства.
Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.
Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике.
Периферическийвазопарез с временной артериальной гипотензией и
перераспределением крови приводит к уменьшению кровоточивости, что особенно ценно при операциях на предстательной железе. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что «урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом». Н. А. Лопаткин и Д.М. Рубанов отдают предпочтение сакральной эпидуральной анестезии, широко применяя ее при операциях на почках, мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе.
Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке.
Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей. Благодаря тому, что симпатические волокна обладают наибольшей чувствительностью к местным анестетикам, применяя0,2% раствор новокаина, можно получить избирательный симпатический блок без чувствительного и двигательного паралича (Sarnoff, Arrwood).
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии делят на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной анестезии считаются:
1. гнойничковые поражения кожи спины;
2. туберкулезный спондилит и его последствия;
3. тяжкие деформации позвоночника;
4. органические поражения центральной нервной системы;
5. травматический шок;
6. постгеморрагический коллапс;
7. сердечно-сосудистый коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других внутрибрюшных катастрофах;
8. идиосинкразия к местным анестетикам.
Относительных противопоказаний значительно больше: декомпенсация
сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний возраст, хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие производство анестезии. Не следует также производить эпидуральную анестезию больным с выраженной гипотензией (при систолическом артериальном давлении 100мм рт. ст.) или резко выраженной гипотензией.
Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков. Представление о фармакологической блокаде ганглиозных клеток и проводящих путей спинного мозга, являющееся наследием методологически несовершенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений, опровергнуто электрофизиологическими опытами Gasser и Erlanger, показавшими, что эпидуральная анестезия влияет на токи действия чувствительных и двигательных корешков, не отражаясь на осциллограммах, снятых с проводящих путей спинного мозга; эта точка зрения нашла подтверждение в опытах Howarth, выяснивших, что радиоактивные анестетики элиминируются корешками и не проникают в толщу спинного мозга.
Блокада задних корешков, прерывая поток центростремительных импульсов, обеспечивает полное обезболивание в «отключенной» зоне. Последовательность развития анестезии такова: сначала исчезает чувство боли, затем теряется температурная и тактильная чувствительность, в последнюю очередь – мышечные и висцеральные ощущения. Восстановление идет в обратном направлении за исключением температурной чувствительности, которая возвращается позже всего.
При эпидуральной анестезии анестетик преодолевает окутывающую корешки твердую мозговую оболочку, в связи с чем эффект наступает не ранее 30-40-минуты после введения.
Блокада межреберных нервов, парализуя межреберную мускулатуру, выключает грудную стенку из акта дыхания, которое при этом обеспечивается одной диафрагмой, получающей иннервацию от С3-С5. При этом обычно включается вспомогательная дыхательная мускулатура (большая и малая грудные мышцы, лестничная, грудино-ключично-сосцевидная). Их роль в обеспечении дыхания ничтожна, но сам факт участия вспомогательных мышц в дыхании служит для хирурга и анестезиолога грозным предостережением.
При распространении анестетика в шейном отделе при эпидуральной анестезии выключается диафрагма и наступает апноэ. Таким образом, депрессия и остановка дыхания представляют собой неслучайное осложнение, а неотъемлемое качество, свойство высокой эпидуральной анестезии, связанное с физиологической сущностью самого метода.
Существенной особенностью эпидуральной анестезии является блокада проходящих в составе передних корешков преганглионарных симпатических волокон. Низкая анестезия, блокирующая крестцовые и поясничные сегменты, не оказывает влияния на симпатическую иннервацию, так как симпатический аппарат спинного мозга располагается между 8-м шейным и 2-м поясничным сегментами. По мере подъема анестезирующего раствора выключаются корешки, несущие симпатические нервные волокна. Блокада до уровня Th10 выключает n. splanchnicusminor, распространение анестезии до уровня Th5 выключает n. Splanchnicusmayor. При этом развивается парез сосудов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства и нижних конечностей, приводящий к ортостатическому перераспределению крови, уменьшению объема циркулирующей крови, снижение артериального давления.
Подъем анестезии выше С8 приводит к выключению всего симпатического аппарата спинного мозга. При этом блокируются преганглионарные волокна, направляющиеся из верхних грудных сегментов к шейным паравертебральным узлам, от которых берут начало сердечные нервы. Снятие симпатической иннервации освобождает «вожжи» блуждающего нерва, и преобладание парасимпатических влияний приводит к брадикардии, которая может принять угрожающий характер.
Блуждающие нервы всегда остаются вне сферы влияния анестезирующего раствора.
При эпидуральной анестезии затекание анестетика в полость черепа исключается анатомией твердой мозговой оболочки. Это практически важно, так как эпидуральная анестезия при операциях на органах брюшной полости для снятия патологических рефлексов требуют дополнительной внутрибрюшной блокады блуждающих нервов.
Наибольшее распространение получили анестетики: новокаин, совкаин, дикаин, тримекаин.
Дикаин по анестезирующим качествам и по длительности действия почти в 5 раз сильнее новокаина. Для эпидуральной анестезии применяется 0,3% раствор в количестве 25-30 мл.
Эпидуральная анестезия должна быть обеспечена безукоризненным инструментарием. Пункцию следует проводить иглами, изготовленными из гибкой,
но прочной нержавеющей стали, с внешним диаметром не более 1 мм. Кончик иглы должен быть острым, а срез – коротким. Мандрен должен составлять одну плоскость с краями среза. Плохо пригнанные мандрены, образуя зазубрены, рвут ткани и увлекают их в пункционный канал. Для эпидуральной анестезии используют иглы Питкина, Бира и Туохи (наиболее удобная для использования, т.к. конец иглы имеет тупой угол, благодаря чему, катетер не упирается в оболочку, а скользит по ней).
Необходимы шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра.Поршни с прецизионной точностью должны соответствовать цилиндрам, легко скользить.
Самым ответственным моментом методики является пункция эпидурального пространства. Ошибочное субарахноидальное введение раствора,предназначавшегося для эпидуральной анестезии, грозит опасными осложнениями.
Во время пункции больной находится либо в сидячем положении, либо лежит на боку. Проводя анестезию в положении на боку, следует учитывать силы тяжести на распространение анестетика: сторону, на которой лежит больной, обезболивают раньше. Поэтому при операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком целесообразно проводить анестезию в положении на правом боку, при вмешательствах на сигмовидной кишке, селезенке, левом легком больного укладывают налевый бок.
В связи с тем, что при эпидуральной анестезии четко выражен сегментарный
характер обезболивания, уровень пункции имеет первостепенное значение.
Обработку кожи проводят спиртовым антисептиком без йодной настойки. Опытный врач четко ощущает «провал» при проколе наружного листка duramater, однако для верификации правильного положения иглы предложены следующие приемы.
Обязательным условием безопасности эпидуральной анестезии считается целость внутреннего листка duramatris, о которой судят по отсутствию спинномозговой жидкости (вытекающие капли соответствуют температуре тела больного).
Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 5 мл 0,3% растворадикаина – дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, н вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу – 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 30-40 минут после введения всей дозы и длятся около 4 часов. В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться
депрессией дыхания, обеспечение вспомогательной и искусственной вентиляции кислородом необходимо.
Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем, вставляют в него тонкую иглу со шприцем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 0,3% раствором дикаина, а для длительного обезболивания в послеоперационном периоде применяют 0,1% раствор, который, обеспечивая обезболивание, не дает миорелаксации. В первые сутки после операции приходится вводить по 10-20 мл каждые 2-3 часа, в последующие 2 суток паузы увеличиваются до 6 часов.
Подготовка больного:
1) Режим отказа от пищи в день операции.
2) Нужно иметь наготове набор для оказания экстренной помощи, в состав
которого входят инструментарий для интубации трахеи, отсос и противосудорожные препараты, в частности, тиопентал натрия 2-5 мг/кг или диазепам 0.2-0.4 мг/кг.
3) Выполнению блокады должна предшествовать организация венозного доступа путем установки внутривенной канюли в периферическую вену.
4) Процедуру выполняют при строгом соблюдении асептики. Тщательно
обрабатывают кожу и надевают стерильные перчатки. Инфекция в каудальном пространстве очень опасна.
5) Есть три основных подхода: в положении на животе, на боку, и в промежуточном между ними положении. Выбор зависит от анестезиолога и степени седатации больного.
В послеоперационном периоде проверяют моторную функцию и не разрешают больному ходить до полного восстановления двигательной функции. Больного не выписывают из больницы, пока он/она не восстановят функцию мочеиспускания,так как часто может встречаться задержка мочи.
Осложнения:
Внутрисосудистая инъекция. Это может привести к судорогам или к остановке дыхания и кровообращения.
Прокол твёрдой мозговой оболочки. Необходимо всемерно стараться избежать этого, так как при введении анестетика в субарахноидальное пространство разовьётся тотальный спинальный блок. При этом быстро возникают апноэ и резкая гипотония. Лечение включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ, инфузионную терапию и введение вазопрессоров (эфедрин).
Перфорация прямой кишки. Хотя ошибочная пункция иглой прямой кишки опасна сама по себе, еще более опасным является повторное введение инфицированной иглы в эпидуральное пространство.
Сепсис. При строгом соблюдении асептики риск этого осложнения невелик.
Задержка мочеиспускания. Встречается довольно часто и требует временной катетеризации мочевого пузыря.
Подкожная инъекция. Довольно очевидна при инъекции препарата.
Гематома
Отсутствие блока или неполный блок
Внутрикостная анестезия - может быть использована для операций на конечностях.
С этой целью конечности придают возвышенное положение, у основания накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. После анестезии кожи и подкожной клетчатки толстой иглой с мандреном вращательными движениями продвигают иглу через корковое вещество кости на глубину 1,0-1,5 см в губчатое вещество. Проколы осуществляют в зависимости от области оперативного вмешательства, но иглу вкалывают в эпифизарную часть кости (мыщелки бедренной кости, в лодыжки, в эпифиз лучевой кости, в локтевой отросток). Анестезирующий эффект наступает через 15—20 мин. после введения 20—100 мл 0,5% раствора новокаина и держится до снятия жгута. Для закрытой репозиции костных обломков может быть использовано введение 1-2% раствора новокаина непосредственно в гематому, образовавшуюся в области перелома.
Обезболивание наступает через 10—15 мин.
Внутривенная регионарная анестезия - применяется для операций на
конечностях до верхней трети плеча или бедра. Основана на проникновении
анестетика через капилляры и блокировании сначала окончаний, а затем стволов нервов. Обязательно должно быть достигнуто обескровливание конечности и изоляция ее сосудистой сети от общей циркуляции. Сначала на конечностьнакладывается жгут, после чего анестетик вводится внутриартериально(обезболивание наступает через 2-3 мин.) или внутривенно (обезболивание наступает через 20—30 мин.). Обезболивающий эффект наблюдается до снятия жгута.
Блокада поперечного сечения - применяется для транспортного обезболивания при переломах конечностей, а также как один из компонентов противошоковой терапии. Основным принципом этой блокады является введение анестетика в фасциальные футляры конечностей выше места перелома. Игла вводится из двух точек: в переднюю и заднюю группу мышц.
Нейрофизиология.
В основе местной анестезии лежат прекращение проведения импульса по
чувствительным нервным волокнам и блокада рецепторов. Анестетик, воздействуя на нервную мембрану, предотвращает ее деполяризацию, без которой невозможно проведение нервного импульса. Нервные клетки прямо или косвенно участвуют в процессах обмена и питания нервной мембраны, которая отвечает за генерирование и передачу импульса. Мембрана передает импульс от периферии к центру. Если распространение импульса прерывается, то устраняется боль. Мембрана представляет собой бимолекулярный липидный покров, расположенный между мономолекулярными слоями полипептидов (она состоит из протеиновых, жировых и белковых оболочек, разделенных ионами, аксоплазмой и экстрацеллюлярной жидкостью).Ее высокая устойчивость к воздействию внешних факторов при патологических состояниях связана с нарушением прохождения через нее ионов калия, натрия, хлоридов, которые в норме обычно проникают беспрепятственно.
Нервное волокно окружено миелиновым слоем, который располагается на нерве в виде цилиндра, состоящего из леммоцитов (клетки Шванна) и защищает его от внешних воздействий. Миелин является абсорбционным барьером, и местные анестетики не всегда могут проникнуть через него. Миелиновый слой может прерываться, обнажая нервную мембрану. Эти прорывы известны под названием узлов. В этих местах растворы анестетиков легко диффундируют в нервную мембрану, вызывая блокаду нерва.
Согласно современным представлениям, процесс передачи возбуждения и проницаемость мембраны зависят от состояния клетки. Распространение импульса делится на три этапа: поляризацию, деполяризацию и реполяризацию. На первом этапе внутриклеточная концентрация калия превышает концентрацию натрия, что препятствует возникновению отрицательного потенциала (потенциал покоя) на внутренней поверхности мембраны, поддерживаемого внутриклеточными анионами. Стабильно и положение ионов натрия, поскольку они не могут войти в клетку, так как вследствие поляризации мембрана в этот момент малопроницаема для натрия. Впоследующем, когда потенциал покоя понижается до соответствующей пороговой величины, увеличивается проницаемость мембраны для ионов натрия, которые под влиянием ионного и электростатического градиентов проходят внутрь клетки. В результате этого происходит деполяризация мембраны и возникает положительный потенциал действия, способствующий проведению импульса по нервной клетке. Вслед за возбуждением наступает рефрактерный период, в котором потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя. В состоянии реполяризации нервная клетка подготовлена к восприятию и проведению очередного импульса.
Механизм воздействия местных анестетиков заключается в торможении распространения импульсов и изменении проницаемости мембраны для ионов натрия, вследствие чего невозможна ее деполяризация. Точно так же изменяется проницаемость мембраны для ионов калия, но в меньшей степени. Под влиянием местных анестетиков изменяется скорость распространения импульсов, и таким образом достигается пороговый потенциал. По существу, феномен деполяризации связан с продвижением ионов натрия по натриевым каналам. Считается, что действие всех местных анестетиков осуществляется путем изменения проходимости натриевых каналов нервной мембраны. Лидокаин, новокаин, мепивокаин связывают рецепторы, расположенные на внешней поверхности нервной мембраны в натриевых каналах.
Возникновение потенциала действия приводит к распространению возбуждения на другие участки нервного волокна, к проникновению в аксоплазму ионов натрия и выходу ионов калия ("натрий-калиевый насос"). Этот процесс регулируется ионами кальция, при повышении концентрации которых во внеклеточной жидкости возрастает мембранный порог. Известно, что местноанестезирующие средства действуют как синергисты кальция.
Анестезию делят по видам выключения чувствительности:
выключение болевой и температурной чувствительности;
выключение тактильной;
выключение проприоцептивной
чувствительности и одновременно проводимости двигательных импульсов, т.е.
наступление мышечной релаксации.
Восстановление различных видов чувствительности идет в обратном порядке: вначале появляются произвольные мышечные сокращения и проприоцептивные ощущения, затем восстанавливается протопатическая чувствительность и в последнюю очередь - эпикритическая. В том случае, если необходимо продлить блокаду с помощью повторной инъекции, новую порцию раствора анестетика подводят к нервному стволу в то время, когда начинается восстановление функции некоторых наружных волокон. Процесс идет в обратном направлении, и блокады удается достигнуть быстрее при меньшем объеме раствора анестетика и более низкой его концентрации по сравнению с начальной.
Уход за больным после местной анестезии
1. Постельный режим-покой.
2. Специальное положение больного или части тела.
3. Груз или холод на рану.
4. Своевременно вводить болеутоляющие и успокаивающие средства.
5. Защищать повязку.
6. Воздержание от приема пищи и воды – индивидуально.
7. после окончания действия местной анестезии, дополнительные обезболивающие средства решать с врачом.
Премедикация - медикаментозная подготовка к анестезии, операции.
Основные задачипремедикации — устранение предоперационного психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, подавление секреции слюнных и бронхиальных желез.
Премедикация - медикаментозная подготовка к анестезии, операции:
Вечером накануне за час до сна peros дают: снотворные, транквилизаторы, нейролептики, седативные, антигистаминные
Премедикация
Цели:
1. Снятие психоэмоционального напряжения.
2. Уменьшение секреции слюны и слизи в дыхательных путях.
3. Подавление нежелательных вегетативных рефлексов (тахикардия, аритмии), обусловленных:
а. Потоком афферентной импульсации от трахеи во время ларингоскопии и интубации.
б. Изменением сердечного выброса и ОПСС под действием ингаляционных анестетиков.
4. Усиление анальгезии и углубление сна на стадии вводной анестезии.
5. Уменьшение неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика.
6. Снижение риска тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.
7. Профилактика аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии.
Если операция не в первую очередь дают: седативные, транквилизаторы, нейролептики.
Перед общей анестезией за 30 -40 мин до операции в/м вводят 1-2% раствор промедола, 1,5—2 мл 0,5% раствора седуксена, 1,5—2 мл 0,25% раствора дроперидола, 0,1% раствор атропина.
Контрольные вопросы
Перечислите виды местной анестезии.
Какое положение должна придать пациенту м/спри проведении эпидуральной анестезии?
Какие осложнения могут возникнуть после эпидуральной анестезии?
За функциямикакихорганов м/с будет наблюдать у пациента после эпидуральной анестезии.
Перечислите основные местно-анестезирующие средства.
Какие показания для проведения местной анестезии вы знаете?
Перечислите противопоказания для местной анестезии.
Какие осложнения после местной анестезии вы знаете?
Как осуществлять уход за больным после местной анестезии?