Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (нпр) лекарственного средства

Сообщение:  первичное  повторное (дата первичного ___________________)

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ФИО: Киселкина М.Н.

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

Подпись: Дата: 16.10.16

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы:

Лечение:  амбулаторное  стационарное

№ амбулаторной карты или истории болезни __________

Возраст: 46

Пол:  М  Ж

Вес (кг): 65

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

эналаприл

Торговое название (ТН)

энап

Производитель, страна

Словения

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

П N013165/02

таблетки

5мг

3.10.16

6.10.16

эссенциальная гипертензия

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

эгилок

таблетки

3.10.16

13.10.16

лазикс

в/в

3.10.16

13.10.16

верошпирон

таблетки

3.10.16

13.10.16

рибоксин

в/в

3.10.16

13.10.16

цефтриаксон

в/в

3.10.16

6.10.16

цефоперазон

в/в

7.10.16

13.10.16

омез

таблетки

3.10.16

13.10.16

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Дата начала НПР:

6.10.16

Дата разрешения:

7.10.16

Предпринятые меры:

 Без лечения  Отмена подозреваемого ЛС

 Снижение дозы подозреваемого ЛС  Отмена сопутствующего лечения

 Лекарственная терапия  Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое

вмешательство)

Дополнительная лекарственная 1.

терапия (если понадобилась) 2.

3.

Исход:

 выздоровление без последствий  госпитализация или ее продление

 угроза жизни  инвалидность

 состояние без динамики  рождение ребенка с врожденной аномалией

 смерть  не известно

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия:

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Извещения высылать одним из следующих способов:

• По почте, по адресу: Москва, 123182, ул. Щукинская, д.6.

• По факсу: (499) 190-34-61

• По электронной почте на e-mail: adr@regmed.ru

Вопросы, на которые на которые необходимо дать ответ больному

Конкретная информация для больного в отношении определенного лекарственного средства

Название лекарственного средства

Лазикс

Зачем применять лекарственное средство?

Как мочегонное и гипотензивное средство.

Как и когда применять лекарственное средство?

Следует принимать натощак утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости.

Как долго следует применять лекарственное средство?

Прием препарата следует прекратить и заменить при развитии НЛР или недостаточном эффекте на более щадящий мочегонный или гипотензивный препарат.

Когда и какие положительные эффекты лекарственного средства можно ожидать?

Диуретический эффект проявляется через 1 час после приема.

Возможные проблемы, которые могут возникнуть при применении лекарственного средства и что делать при возникновении этих проблем?

Гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, метаболический алкалоз, обезвоживание, которые могут развиваться в виде или постепенного нарастания дефицита электролитов или массивной потери электролитов в течение очень короткого времени. Симптомами, указывающими на развитие нарушений электролитного и кислотно-щелочного состояния, могут быть головная боль, спутанность сознания, судороги, тетания, мышечная слабость, нарушения сердечного ритма и диспепсические расстройства.

При появлении этих симптомов следует немедленно прекратить прием данного препарата и обратиться к врачу.

Каких пищевых продуктов, напитков (в т.ч.и алкогольных) и других лекарственных средств (в т.ч. и фитопрепаратов) необходимо избегать?

Не следует употреблять алкогольные напитки. Фуросемид оказывает негативное влияние на: хлорамфеникол; цефалоспорины; цисплатин; этакриновую кислоту; аминогликозиды; цисплатин; Способствует уменьшению фармакологического эффекта следующих лекарственных средств: теофиллин; диазоксида; аллопуринола; гипогликемических препаратов. Не совместимость: ионы лития.

Гипотензивные препараты и Фуросемид – усиление гипотензивного эффекта. Не рекомендуется применять прессорные амины вместе с диуретиком, так как в результате взаимодействия теряются свойства обоих медикаментов. Фуросемид не совместим с препаратами для снижения выработки секрета в почках. При приеме диуретика и амфотерицина В увеличивается вывод кальция, что сказывается на функциональной способности сердечной мышцы. Прием больших дозировок салицилатов исключает возможность одновременного лечения диуретиком, так как он усиливает побочные негативные явления, могущие привести к отравлению организма. Фуросемид для инъекций нельзя разводить веществами, обладающими кислотностью ниже 5,5, так как он имеет щелочную среду.

Что делать если пропущена доза лекарственного средства?

Если Вы пропустили прием препарата, следует принять его как можно скорее, однако если в скором времени следует принимать следующую дозу, пропустите прием. Не принимайте двойные дозы.

Где получить более подробную информацию о лекарственном средстве?

Более подробная информация Вы можете узнать в инструкции к препарату или у вашего лечащего врача.