Сердечно-сосудистая система порядок и методика клинического обследования

Сбор жалоб

Ребенок старшего возраста может сам предъявить конкретные жалобы на:

-боль в области сердца. При этом нужно детализировать:

• характер боли - острая, тупая, жгучая, колющая;

• время ее возникновения - ночью, днем или постоянно, при нерв­но-психической, физической нагрузке или в спокойном состоянии;

• связь боли с положением больного — на левом или правом боку изме­нение боли при подъеме;

• иррадиация боли — особенно в левую руку;

• возможное изменение при приеме лекарственных средств и т.д.:

• сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелым вдо­хом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном (англ. moan, groan);

• ощутимое (англ. perceptible) сердцебиение (англ. palpitation heartbeats) (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);

• бледность, цианоз кожных покровов; необходимо уточнить условия, при которых они возникают, их характер;

• боль в области крупных и мелких суставов;

• отеки нижних конечностей и других частей тела;

• резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повышении артериального давления (АД).

Жалобы общего характера: повышение температуры, утомляемость, сла­бость, головная боль, нарушение памяти, снижение аппетита, уменьшение массы тела и др. При заболеваниях детей раннего, особенно грудного, возраста сбор жалоб мало­информативен, так как родители обычно замечают только выраженные симпто­мы. Внимательные родственники могут указать на следующие нарушения:

• внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением, про­должительной вялостью и бледностью;

• нарушения акта сосания:

• ребенок начинает сосать материнскую грудь, но быстро перестает;

• появляются признаки усталости, одышки;

• после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время;

• одышечно-цианотические приступы — внезапные бледность, одышка и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами;

• значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;

• цианоз и бледность кожных покровов.

Внешний осмотр

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр боль­ного позволяет установить разнообразные манифестные признаки патологиче­ских отклонений.

Существует несколько видов характерного положения в постели:

• при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной находит­ся в вынужденном положении, что облегчает его состояние, - полусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки (ортопноэ). Такое положение способствует оттоку крови в нижние конечности снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

• при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужденном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;

• тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к жи­воту, грудной клетке, ребенок находится при одышечно-цианотичсских пароксизмах (при ВПС пентаде Фалло);

• при сосудистой недостаточности (коллапсе) положение пассивное - боль­ной лежит.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

• задержка развития является частым признаком у детей раннего возраста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше давность за­болевания;

• одним из патогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения, аорты яв­ляется диспропорция туловища, когда у ребенка школьного возраста больших размеров голова и верхние конечности, однако недоразвиты таз и нижние конечности.

Цвет кожных покровов:

• бледность

• цианоз - синдром обусловлен гипоксемией, однако если при заболевани­ях органов дыхания синюшность кожи респираторного происхождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы — циркуляторного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики - классическим вариантом его являются пороки сердца с венозно-артериальным шунтом;

• цианоз бывает общим и местным (= локальным);

• цвет при цианозе может быть разного оттенка (англ. tint) - фиолетовый (англ. violet), голубой (англ. blue) и др., что зависит от порока сердца. Пример возникновения цианоза — коарктация аорты и открытый боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступлению в нижнюю поло­вину туловища смешанной крови и возникновению цианоза кожи.

Разного вида сыпь на коже — признак ревматической лихорадки. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» — признаки хронической недостаточности кровообращения . Отеки сердечного генеза:

• вначале появляются на стопах;

• у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизонталь­ном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в ниже располо­женных частях туловища;

• у мальчиков — в области мошонки;

• при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голе­нях, бедрах, появляется одутловатость (англ. puffiness) лица, развиваются асцит и гидроторакс: возникает анасарка - общий отек всего тела;

- место отеков зависит от положения больного — если ребенок длительное время лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже расположенную сторону;

-отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почечными отеками:

• сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усили­ваются при физической нагрузке, заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные; кожа чаше холодная на ощупь; не характерно перемещение отеков, если изменяется положе­ние тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появляются на стопах, а затем распространяются на ноги и туловище;

• почечные отеки развиваются на фоне бледности, первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время, в течение дня они умень­шаются или исчезают; неплотные (ямка, которая образуется при нажа­тии, выравнивается быстро): кожа чаще теплая на ощупь; изменилось положение тела — отеки переместились: при ухудшении состояния по­чечные отеки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век разви­вается отечность нижних частей туловища.

Верхушечный толчок - это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.

Иногда при узких межреберных промежутках, при значительной толщине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка или при расположении вер­хушечного толчка на уровне ребра он визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональ­ном возбуждении толчок имеет вид сильной пульсации.

При осмотре устанавливаются следующие критерии:

-место расположения верхушечного толчка по горизонтальной линии - в норме до 1,5 лет он находится в 4-м, а затем в 5-м межреберном промежут­ке;

-место расположения по вертикальной линии:

• до 2 лет - на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

• от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;

• от 7 до 12 лет — по этой линии;

• у детей старше 12 лет — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

- площадь верхушечного толчка - в норме не более 1x1 см, у старших детей может быть 2x2 см.

Сердечный толчок — это колебание большого участка грудной клетки в проек­ции сердца, может быть и за ее пределами, возникающие при ударе по ней не толь­ко верхушки, но и стенок желудочков во время систолы.

Сердечный толчок визуально в норме не определяется. Его наличие при осмо­тре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокра­щений (чаще всего при пороках сердца). Могут быть при эмфиземе легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.

Сердечный горб (англ. hump) — это выпячивание грудной клетки в виде дефор­мации в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного порока сердца). Возникает горб главным образом у детей младшего возраста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно грудины час­тично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: ближе к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее — левый.

Пульсация периферических сосудов:

- «пляска каротид» (англ. «carotid shudder») - это пульсация сонных артерий, визуально расположенных кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных клапанов и аневриз­му аорты (проток широко открыт). При этом могут происходить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется симптом Мюссе (по имени французского поэта XIX века, страдавший недостаточностью аортальных клапанов).

Выпячивание и пульсация шейных вен, которые сов­падают с пульсацией сонных артерий и называются положительный вен­ный пульс, - это признак недостаточности трехстворчатого клапана. Меха­низм этих проявлений — возвращение во время систолы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что снижает наполнение послед­него и повышает давление в шейных венах;

• пульсация в эпигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы. Патологические проявления такой пульсации:

- при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдоха:

-при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.