Границы абсолютной сердечной тупости и поперечный размер сердца

Граница	Возраст ребенка
	До 2 лет	2-7 лет	7-12 лет	Старше 12 лет
Правая	Левая стернальная линия
Верхняя	2-й межреберный про­межуток	III ребро	3-й межреберный про­межуток	IV ребро
Левая	Ближе к левой среднеключичной линии (с внешней стороны)	На левой среднеключичной линии	Ближе к левой парастернальной линии (с внешней стороны)	Левая пара-стернальная линия
Поперечный размер	2-3 см	4 см	5-5,5 см	5-5,5 см

3. Сосудистый пучок, который образован аортой и легочной артерией с одной стороны, верхней полой веной с другой, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его границ проводят во II-ом межреберье последовательно справа и слева от среднеключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. В норме ширина сосудистого пучка 5-6 см.

Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.

4. Поперечный размер сердца - это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по 3-му, после 1,5 лет - по 4-му межреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по 4-му и 5-му межреберным проме­жуткам).

Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребенка относи­тельно уменьшаются, а поперечный размер сердца - увеличивается.

Аускультация

	Последовательность аускультации сердца
Порядок выслушивания точек	Место выслушивания	Участок сердца, от которого про­водятся звуковые явления в дан­ное место выслушивания
Первая (I)	Область верхушки	Митральный клапан
Вторая (II)	Второй межреберный промежуток справа от грудины	Клапаны аорты
Третья (III)	Второй межреберный промежуток слева от грудины	Клапаны легочной артерии
Четвертая (IV)	Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо	Трехстворчатый клапан
Пятая (V = точка Боткина-Эрба*)	Место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины	Клапаны, митральный и аорты

В норме во всех пяти местах выслушиваются I и II тоны.

Первый тон - это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:

-клапанный - колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии;

• мышечный — сокращение мышц желудочков;

• сосудистый — колебания стенок аорты и легочной артерии;

• предсердный — напряжение мышц предсердий.

В основе II тона лежит клапанный компонент — закрытие и напряжение по­лулунных клапанов аорты и легочной артерии. Меньшее значение имеют от­крытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аорты и колеба­ние потоков крови.

Таким образом, I тон возникает в начале сокращения желудочков — систо­лы, и он называется систолический, второй - в начале заполнения желудочков кровью — диастолы, и называется диастолический.

Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслуши­вается тихий и короткий III тон. Причиной его возникновения является растя­жение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в пятом месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.

У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IV тон — пред­сердный, связанный с сокращением предсердий.

Звучание тонов у детей зависит от возраста.

В течение первых 2—3 дней жизни ребенка в первом месте выслушивания II тон несколько преобладает (т.е. более сильный) над I, затем эти тоны выравниваются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2—3 мес. грудного периода и на протя­жении всей жизни I тон становится сильнее II.

Можно отличить эти тоны по нескольким признакам:

1. со 2—3-го месяца жизни веским показателем является только что указан­ный признак - I тон сильнее II;

2. немаловажное значение имеет пауза между тонами: продолжительность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диастолы меж­ду II тоном и последующим Iтоном;

3. при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные признаки являются неинформативными. В таком случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца - верхушечный толчок совпадает с I тоном — или (при невысокой частоте пульса) можно одновременно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии — он тоже совпадает с I тоном.

Во втором и третьем местах выслушивания, т.е. на основании сердца, в тече­ние 1-го года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется — II тон преобладает над I на про­тяжении всей жизни.

Преимущество звучания I тона над II в грудном периоде обусловлено низ­ким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. Иногда у детей вместо одного тона (I или II) могут выслушиваться два коротких тона. В таком случае идет речь о раздвоении или расщеплении тона.

Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется непродолжительная, но четко выслушиваемая пауза.

Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслушива­ется нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не прослушива­ется.

Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокраще­ние правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.

Итак, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характери­стику I и II тонов (в 5 точках — в норме они ясные и ритмичные), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии — расщепление и раз­двоение, а также возможные шумы.

Семиотика нарушений, определяемых аускультативно.