4.9. Симптомокомплексы при опухолях средостения.

1. Симптомы поражения органов (трахеи, пищевода)

• Кашель, одышка, стридор:

• Сдавливание трахеи или главных бронхов

• Дисфагия, боль при проглатывании:

• Сдавливание или прорастание пищевода

• Боль в спине, сколиоз:

• Поражение позвоночника

2. Симптомы поражения сосудов

• Синдром сдавливания верхней полой вены:

• Сдавливание или прорастание верхней полой вены

• Одышка, аритмии, недостаточность кровообращения, плеврит, легочное сердце:

• Прорастание легочной артерии, перикарда

• Хилоторакс:

• Поражение грудного лимфатического протока

3. Неврологические

• Осиплость голоса:

• Прорастание возвратного нерва

• Одышка, икота:

• Поражение n.phrenicus

• Синдром Горнера:

• Поражение симпатического ствола

• Гиперрефлексия, параплегия:

• Вовлечение в процесс спинного мозга

4. Системные клинические проявления

• Гиперкальциемия:

• Аденома паращитовидной железы

• Гипертензия:

• Параганглиома

• Гинекомастия:

• Герминоклеточные опухоли

• Похудание, потливость, лихорадка:

• Лимфомы

5. Аутоиммунные проявления:

• Миастения

• Гипогаммаглобулинемия

• Эритроцитарная аплазия

4.10. Общие принципы диагностики и лечения опухолей средостения.

Общие принципы диагностики:

1. Обязательные диагностические методы:

• Рентгенография (передне-задняя и боковая)

• Томография в проекции трахеи и главных бронхов

• Томография в проекции тени

• Контрастирование пищевода

• Компьютерная томография

• Рентгеноскопия

2. Уточняющая диагностика:

• ЯМР томография

• Сканирование с I-123; I-131; Tc-99; Tl-201; Ga-67

• Ларингоскопия

• Бронхоскопия

• Ангиография

• Флебография

• Эхокардиография

• Лабораторные тесты

Методы верификации:

• Трансторакальная пункция

• Медиастиноскопия

• Парастернальная медиастинотомия

• Торакоскопия

• Диагностическая торакотомия

Общие принципы лечения: все доброкачественные опухоли лечатся хирургически. При злокачественных опухолях тактика определяется гистологическим принадлежностью и степенью распространения новообразования. Солидные опухоли лечатся хирургически, системные опухоли – химиотерапией.

5. Опухоли кожи.

Тема: «Опухоли кожи»

5.1. Опухоли кожи. Статистика в Республике Беларусь. Этиология. Факторы риска.

Статистика: заболеваемость на 2005 год – 56,5:100000, смертность – 0,9:100000.

Этиология:

• УФО

• Термическое воздействие

• Ионизирующая радиация

• ПАУ

• Вирусы (HPV, HSV)

• Травма

Факторы риска: промышленный контакт с сажей, продуктами перегонки неочищенного керосина, парафина, шотландских сланцев, каменноугольного и бурого дегтя, мышьяком, угольной пылью и т.д.

5.2. Факультативные кератопреканцерозы и облигатный предрак кожи.

1. Факультативные преканцерозы (фоновые)

• Старческая атрофия кожи

• Хронический хейлит

• Крауроз

• Хронические радиационные дерматиты и лучевые язвы

• Кератоз, вызванный мышьяком

• Хронические дерматиты, вызванные ПАУ

• Рубец, рубцовая атрофия

2. Факультативные кератопреканцерозы

• Старческая кератома - множественные или одиночные желтовато-бурые или бледноватые пятна с шероховатой поверхностью

• Кожный рог

• Кератоакантома - солитарные узлы полушаровидной или шаровидной формы до 1 см с кратерообразным вдавлением в центре и мягкими роговыми массами.

• Лейкоплакия

3. Облигатные преканцерозы

• Пигментная ксеродерма - врожденная дистрофия кожи с резко повышенной чувствительностью к солнечным лучам.

• Болезнь Боуэна - единичные или множественные бляшки коричнево-красного цвета с неровными краями, поверхность покрыта чешуйками и корками.

• Болезнь Кейра - поражается головка полового члена, иногда на слизистой полости рта, гортани. Проявляется одиночным узлом или множественных пятен ярко-розового цвета, с шелушением, бархатистой поверхностью, затем появляются некровоточащие изъязвления.

• Болезнь Педжета - поражение околососковой зоны. Проявляется экзематозноподным поражением, затем появляются эрозии, изъязвления, которые покрываются коркой.

5.3. Базалиома и плоскоклеточный рак кожи. Особенности роста и распространения.

Базалиома.

Формы:

• Язвенная форма (ulcus rodens)

• Узловатая

• Поверхностная

• Пигментированная

Не дает метастазов, но способен к инвазии окружающих тканей.

Типичная локализация - открытые участки тела, подверженные УФО. Поражаются преимущественно пожилые люди. Имеет первично множественный характер.

Плоскоклеточный рак

• Язвенная форма

• Узловатая

• Поверхностная

Дает регионарные и отдаленные метастазы (легкие, кости).

Чаще появляется на открытых участках кожи (передняя поверхность голени и др.). Имеет первично множественный характер.

5.4. Диагностика и принципы лечения больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи.

Диагностика:

1) анамнез, осмотр кожных покровов при хорошем освещении, с использованием методов оптического усиления, пальпация

2) цитологическое исследование (мазки-отпечатки, соскоб из новообразования или пункция опухоли)

3) гистологическое исследование (инцизионная или эксцизионная биопсия).

Лечение

• Основной метод лечения – короткофокусная рентгенотерапия

• Брахитерапия (лучевая терапия, источник подводится непосредственно к опухоли)

• Иссечение применяется только при неэффективном консервативном лечении, лазерная коагуляция

5.5. Классификация невусов. Меланомоопасные невусы, меланоз Дюбрея. Признаки активизации пигментных невусов.

Невус – образование, состоящее из особых невусных клеток

Невус – порок развития эпителиальных зачатков в виде гамартий и хористий, соответствующее “темноклеточным” образованиям, не обнаруживающих признаков роста Невусы – ограниченные пороки развития кожи и пограничных с ней слизистых оболочек, возникшие при рождении или позднее

Классификация невусов:

А. Врожденные

Б. Приобретенные

1. Меланомоопасные (врожденные:приобретенные=1:1) (1,5%)

а) пигментный пограничный невус

• Волос никогда не бывает. По размерам от нескольких мм до 4-5 см (в среднем 1 см).

• Излюбленной локализации нет. Чаще бывает врожденным.

• На ладонях, подошвах и половых органах невусы всегда пограничные

• Гнезда невусных клеток расположены на границе эпидермиса и дермы над базальной мембраной. Т.е. пограничный невус – внутридермальный

Варианты пограничного невуса

• Кокардный – с постепенно увеличивающейся пигментацией по периферии

• Мишенеобразный – пигмент скапливается в виде концентрических колец

• Пятнистый – светло-коричневый плоский очаг с точечными пигментированными включениями

б) невус Ота (глазо-кожный меланоз, окуло-дермальный меланоцитоз, факоматоз Ota-Sato)

• Описан в 1930 г. Y.Ota

• Локализация в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва

• М.б. пигментация конъюнктивы, склеры, радужной оболочки, кожи в скуловой области, на щеке, редко- красная кайма губ

• Встречается только у людей азиатского происхождения

• Чаще всего бывает врожденным, но может появляться в период полового созревания

Варианты невуса Ota

Выделяют 4 типа и 2 подтипа

• Слабо выраженный (орбитальный и скуловой)

• Умеренно выраженный

• Интенсивный

• Двусторонний

в) гигантский врожденный невус

• Обнаруживаются сразу при рождении

• Встречаются у 1% белых новорожденных

• В большинстве случаев диаметр не превышает 3 см

• Могут быть большими и занимать целую анатомическую область

• Любой из этих невусов может стать предшественником меланомы

• М.б.сохранная поверхность или же она может быть бугристой, морщинистой или складчатой. Может напоминать мозговые извилины

• Утрата кожного рисунка наблюдается в тех случаях, когда невус захватывает ретикулярный слой дермы

• Цвет – светло-коричневый или темно-коричневый.

• Форма чаще всего круглая или овальная

• Чаще бывает одиночны, но у 5% больных с гигантскими невусами отмечаются множественные образования

• Риск развития меланомы составляет 5-6%.

• Риск особенно высок в возрасте до 5 лет

• Тактика – профилактическое удаление невуса, желательно в возрасте до 12 лет

• Операция обычно предполагает кожную пластику

г) синий (голубой) невус

• Впервые описан Tieche в 1906 г. Изучался дерматологом Jadasson.

• Литературное название – невус Ядассона-Тиче.

• Гистологически характерно большое количество меланина и скудный клеточный состав

• Происходит из дермальных меланоцитов и шванновских клеток

• Резко отграничен от окружающей кожи

• Темно-синий, голубоватый

• Округлая форма

• Плотно-эластическая консистенция

• Поверхность гладкая, без волос

• Редко превышает 0,5 см в диаметре

• Всегда приобретенный

• Появляется в период полового созревания

• Излюбленной локализации нет.

• Чаще бывает на лице, ягодицах, тыльной поверхности кистей и стоп

• Дифф.диагностика с пограничным невусом, гемангиомой и старческой кератомой

• Если диаметр не превышает 10 мм и в течение нескольких лет невус не меняется – наблюдение

• При внезапном появлении голубого невуса или при изменении его внешнего вида – иссечение

• При иссечении всегда проводится гистологическое исследование

д) меланоз Дюбрея

• Описан в 1912 г. Dubrueuilh (фр.дерматолог)

• Синонимы: Lentigo maligna

• !!! Не является невусом…

• Плоское образование с неравномерным скоплением пигмента и неровным контуром

• Чаще возникает на открытых участках тела или в волосистой части головы

• Малигнизация бывает в 15-30%

• Более 50% больных в возрасте старше 65 лет

• Меланоз практически всегда возникает на фоне инсоляции

• Дифф.диагноз – поверхностная меланома

• Лечение – иссечение. Край отсечения должен быть не менее, чем в 1 см от видимых границ образования

• Для определения точных границ применяют осмотр под лампой Вуда

е) невус Спица

• Описан в 1948 г. S.Spietz (амер. патоморфолог)

• Около половины больных – дети

• Быстро растет

• Морфологически и клинически очень напоминает меланому

• В 90% - приобретенный

• Папула или узел с гладкой поверхностью без волос

• Цвет темно-коричневый или розовый

• Окраска равномерная

• Границы очень четкие

• Излюбленная локализация – голова и шея

• Гистологически могут выявляться признаки атипии

• Дифф.диагностика с меланомой, дерматофибромой, внутридермальным невусом

• Лечение – иссечение. От видимых границ невуса нужно отступить не менее чем на 5 мм.

• Если были признаки атипии – после иссечения показано наблюдение не менее 12 мес.

ж) диспластический невус Кларка

• Приобретенное пигментное образование

• Встречается у 5% белого населения

• Обнаруживается у всех больных семейной меланомой и у 30% со спорадической

• Наследуется по аутосомно-доминантному механизму

• Морфологически выявляют пролиферацию меланоцитов

• Считается предвестником поверхностно распространяющейся меланомы

• Возникает на фоне инсоляции, т.е. обычно располагается на открытых участках тела

• Лечение – иссечение. Криодеструкция и электрокоагуляция недопустимы

• При семейном анамнезе невусы Кларка подлежат частому контролю

2. Меланомонеопасные

а) внутридермальный

б) фиброэпителиальный

• Редко бывает врожденным, но чаще появляется в первые месяцы жизни, т.е. является приобретенным

• Гистологически напоминает мягкую фиброму

• Имеет вид полушаровидного образования, мягко-эластической консистенции

• Цвет: нормальной кожи, розово-красный, синюшный или темно-коричневый

• При травме может воспаляться и тогда следует проводить дифф. диагноз с меланомой

в) папилломатозный

• В большинстве случаев существует с рождения

• Может быть единичным и множественным

• Имеет неровную бугристую поверхность, напоминая папиллому

• Излюбленная локализация – волосистая часть головы

• Обычно бывает большим

• Цвет вариабелен (нормальная кожа, грязно-бурый, розовый)

• Редко бывает сильно пигментированным

• При травме воспаляется

г) веррукозный

• Имеет вид цветной капусты

• Пронизан складками и трещинами

• Выступает над поверхностью кожи

• Бывает волосяным

д) монгольское пятно

• Врожденное серое или синее образование на коже поясничной или крестцовой области

• Исчезает самопроизвольно в детстве

• Встречается у неевропейских народов

• Не перерождается в меланому

е) гало-невус Сеттона

• Описан в 1916 г. Sutton (амер. дерматолог)

• Появляется в первые 30 лет жизни

• Излюбленной локализации нет, но чаще бывает на туловище

• Самостоятельно исчезает

• Часто сопутствует или предшествует витилиго (в 20-25%)

• Обычно множественный

• Внешний вид: папула диаметром около 5 мм, окруженная депигментированным участком кожи

• Никогда не малигнизируется

• Дифф.диагноз: голубой невус, невус Spietz, меланома, простая бородавка

• Не представляет угрозы для жизни, следовательно больного нужно успокоить

• При нетипичной клинической картине - иссечение

Признаки активизации пигментных невусов:

• Изменение в окраске

• Воспалительный венчик

• Мокнущая поверхность

• Увеличение в размере

• Зуд

• Синдром облысения невуса

5.6. Меланома: происхождение, клинические признаки, классификация Clark, особенности роста и метастазирования.

Впервые описана английским автором Carswell в 1838 году. Упоминается Геродотом (V в. д.н.). Признаки меланомы выявлены в мумиях инков (~2500 лет).

Происхождение:

30-50% меланом возникает из предшествующих пигментных образований, а 50-70% формируются на чистой коже, т.н. меланома de novo.

Шесть признаков меланомы

• Форма выпуклая, приподнятая над уровнем кожи. Меланома in situ - плоская

• Изменение размеров, ускорение роста

• Границы неправильные, опухоль имеет изрезанный край

• Асимметрия – одна половина опухоли не похожа на другую

• Размеры крупные – диаметр опухоли обычно больше 6 мм

• Окраска неравномерная – беспорядочно расположенные коричневые, серые, розовые и белые участки

Классификация Clark, 1969

1. Узловатая меланома

• Опухоль формируется на границе эпидермиса и дермы, откуда сразу же начинается инвазия в дерму (вертикальный рост)

• Внутриэпителиальный компонент представлен только небольшой группой клеток

• Чаще бывает у мужчин

• Встречается в 15-30% случаев

• Бывает только вертикальная фаза роста

2. Поверхностная (стелющаяся) меланома

• Опухоль имеет неправильную форму и на всем протяжении возвышается над поверхностью кожи

• Меланоциты расположены во всей толще эпидермиса поодиночке или гнездами

• М.б.узел, образованный скоплением меланоцитов

• Чаще всего локализуется на спине

• Встречается в 40-75% случаев, одинаково часто у мужчин и женщин

• Имеет две фазы роста: горизонтальную или радиальную и последующую вертикальную, характеризующуюся инвазией за пределы базальной мембраны в ретикулярный слой дермы или подкожную жировую клетчатку

• Растет медленно, иногда годами (2-5лет)

3. Лентиго меланома

• Опухоль – большое плоское неравномерно окрашенное пятно неправильной формы, похожее на веснушку

• Меланоциты располагаются в один ряд вдоль базального слоя эпидермиса. Местами они проникают в дерму, образуя гнезда

• Развивается из меланоза Дюбрея

• Основная локализация – кожа головы, шеи и тыла конечностей

• Чаще бывает у женщин в возрасте старше 70 лет

• Опухоль проходит две фазы развития: радиальную и вертикальную

• Продолжительность радиальной фазы может составлять несколько десятилетий (10-20 лет)

Редкие формы

1. Акральная лентигиозная меланома

• Особая форма меланомы – возникает на ладонях, подошвах, ногтевых ложах, а также на границе кожи и слизистых

• Чаще встречается у негров и азиатов. На ее долю приходится 60-70% меланом у представителей цветных рас

• Чаще бывает у мужчин (в 3 раза) в возрасте старше 60 лет

• Растет годами

• Этот вариант меланомы часто воспринимают как подошвенную бородавку или подногтевую гематому

• Различают следующие формы:

• Ладонно-подошвенную

• Подногтевая

• У европейских народов встречается в 8% от всех случаев меланомы

2. Меланома слизистых

3. Меланома из врожденного невуса

4. Меланома из диспластического невуса

5. Десмопластическая меланома

• Характеризуется пролиферацией фибробластов наряду с пролиферацией меланоцитов на границе эпидермиса и дермы

• Одно из свойств – нейротропизм, т.е. сосредоточение опухоли вблизи нервных волокон

• Может расти из лентиго меланомы или из акральной лентигиозной меланомы

• Женщины болеют чаще

• Десмопластические меланомы часто беспигментные.

• Эту опухоль часто принимают за нейрофиброму или дерматофиброму

Морфологические варианты меланом

а) эпителиоидоподобный – клетки больших размеров округлой или полигональной формы с большим количеством пигмента в цитоплазме. Характерны митозы и полиморфизм

б) веретеноклеточный тип – клетки вытянутой формы с удлиненными ядрами. Полиморфизм незначительный. В цитоплазме мало пигмента

в) невоклеточный (мелкоклеточный) тип – клетки небольших размеров с крупным ядром, которое занимает почти всю клетку. Цитоплазма имеет вид узкого ободка. Пигмента в клетках почти не содержится. Клетки не связаны между собой и располагаются группами. Этот вариант неблагоприятен по прогнозу.

г) смешанно-клеточный вариант – комбинация признаков перечисленных выше

Метастазирование

А Лимфогенное

• В первичных случаях составляет 40-50%

Б. Внутрикожное

• Сателлитное (мелкие высыпания около первичного очага)

• Узловое (подкожные узлы)

• Эризипелоидная (отек кожи в окружности опухоли, синевато-красный цвет кожи)

• Тромбофлебитическая (болезненные уплотнения в коже, гиперемия, иногда – изъязвления)

В. Гематогенное

• По данным аутопсий:

• Легкие – 65-70%

• Печень – 60-65%

• Кости – 50%

• ЦНС – 35-40%

Поздняя меланома

• Относятся все случаи, когда к моменту установления первичного диагноза имеются отдаленные метастазы

• Внутрикожные

• Органные или висцеральные

• Т.н. вторичная меланома, т.е. рецидивы и метастазы после состоявшегося лечения

5.7. Меланома кожи – клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

Клиническая проявления – см. вопрос 5.6.

Оценка риска меланомы (анамнез)

1. Не было ли в семье случаев меланомы или диспластических невусов

2. Определение типа светочувствительности кожи

• При III и IV типе риск меланомы ниже

3. Осмотр кожных покровов и подсчет пигментных невусов

• Если определяется более 50 невусов диаметром более 2 мм, то риск меланомы повышен

4. Определение типа обнаруженных невусов

• Приобретенные, диспластические или врожденные невусы

Факторы риска меланомы (группа крайне высокого риска)

• Сообщение больного об изменении вида родимого пятна

• Один или несколько диспластических невусов в сочетании с меланомой в семейном анамнезе (связано с мутациями в коротком плече 16-й хромосомы)

Факторы риска меланомы (группа высокого риска)

• Меланома у близкого родственника (сестра, брат, родители, ребенок)

• Спорадические диспластические невусы

• Врожденные невоклеточные невусы (риск уменьшается в ряду: гигантские – крупные – мелкие)

Факторы риска меланомы (группа умеренного риска)

• Светлая кожа, особенно со светочувствительностью I и II типа

• Рыжие волосы

• Веснушки

• Тяжелые солнечные ожоги (в детстве)

Факторы риска меланомы (группа низкого риска)

• Возраст младше 10 лет

• Принадлежность к цветной расе (негры, азиаты)

• Смуглая кожа у представителей белой расы

Первичная диагностика (1)

1. Радиофосфорная проба

• Предложена Goldschmidt и Marinelli в 1942

• P-32 накапливается в активно пролиферирующих тканях

• Меланома накапливает радиофосфор в 4-13 раз больше, чем нормальные ткани

• РФП – NaHPO₄

• Проводят сравнительную оценку в пигментном образовании и симметричной точке на теле

• Совпадение диагнозов отмечают в 95% случаев

• Противопоказана в детском возрасте, при беременности и лактации, изъязвленной поверхности опухоли, небольшие размеры и неудобная локализация

• Рассчитывают показатель относительного накопления (ПОН):

• ПОН<200% - доброкачественный процесс

• ПОН>600-700% - меланома

2. Термография

• Метод предложен Lawson в 1956 г.

• Принцип состоит в выявлении температурных неоднородностей до 0,1^o

• Температура опухоли выше, чем нормальных тканей “горячий очаг”

• Считается, что температура меланомы на 1,2-6,6^o выше

3. Реакция Якша (лучевая и спонтанная меланурия)

• Метод подразумевает выявление меланогенов в моче

• При добавлении в мочу 5% FeCl моча приобретает коричневую краску вследствие появления меланина

• Определение проводят 4 раза: до лучевого лечения, после суммарной поглощенной дозы 30 Гр, после 60 Гр и по окончании лучевой терапии

• За 3 суток до определения меланурии запрещают принимать салицилаты и амидопирин, употреблять консервы, вино

• В пробирку с мочой каплям добавляют 0,5 мл 5% раствора FeCl

Принципы лечения меланомы:

1) основной метод лечения – радикальное хирургическое иссечение – иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией или апоневрозом; от видимого края опухоли надо оступать не менее 3-5 см на туловище и конечности, 2-3 см на лице, кисти и у естественных отверстий; удаление меланомы должно осуществляться как можно быстрее и с соблюдением всех правил абластики

2) при метастатических формах заболевания используется хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения

3) химиотерапия применяется при лечении генерализованной меланомы (дакарбазин, цисплатин, винкристин, блеомицин)

4) лучевая терапия применяется в основном с паллиативной целью