3. Дистанционная лучевая терапия

Показания:

Предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесо­образно у больных недифференцированным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недоста­точно абластично.

Режимы лечения:

Предоперационная лучевая терапия должна проводиться в режиме укрупненного фракционирования (4 Гр) до суммарной очаговой дозы 20 Гр за 5 последовательных дней. При послеоперационном облучении разовая поглощенная доза составляет 2 Гр, а суммарная – 36–40 Гр.

Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12–16 x 14–20 см) и двух противолежащих медиастинальных (8–14 x 14–18 см) с блоком спинного мозга.

Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей–четвертой неделе послеоперационного периода.

4. Супрессивная терапия тироксином (стт)

Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.

Обоснование

ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.

СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.

Для достижения супрессивного эффекта тироксин наз­начается в следующих дозах:

2,5–3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;

2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.

Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина

Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5– 5,0 mU/l.

При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1–0,3 mU/l (умеренная СТТ).

Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки – не реже 2 раз в год.

Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.

Эффективность СТТ оценивается по результатам радиойоддиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тирео­глобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.

Побочные эффекты СТТ

Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нару­шение функции сердца.

Остеопороз, возникающий в результате потери мине­ральных компонентов кости, увеличивает риск развития пере­ломов.

Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрил­ляций.

При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.

Продолжительность СТТ

Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.

У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0–1M0–1 СТТ должна проводиться пожизненно.

У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной диффе­ренцировкой при рT1–4N0–1M0–1 необходимо пожизненное применение СТТ.

Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тиро­ксином может быть произведен в следующих случаях:

1. При интратиреоидном папиллярном и высоко­диффе­ренцированном фолликулярном раке (рT2–3N0–1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;

2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.