1. Хирургическое лечение

Показания:

1. В биоптате опухоли щитовидной железы обнаружены раковые клетки.

2. В увеличенном лимфатическом узле выявлен метастаз тиреоидного рака.

3. На ультразвуковых сканах определяются узловые ново­образования гетерогенной структуры с неровными контурами и кальцинатами.

4. Быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы.

5. Увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов) шеи.

Принципы хирургического лечения:

Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.

Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.

Объем операции:

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.

При медуллярном, недифференцированном и плоско­клеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1–4N0–1M0–1 должна производится экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы.

Двусторонняя шейная лимфодиссекция должна выпол­няться у всех больных вне зависимости от размеров первичного очага, состояния лимфатических узлов и гистологической структуры карциномы.

Оперативные вмешательства при раке щитовидной железы

На щитовидной железе	На лимфатических узлах
Тотальная тиреоидэктомия Субтотальная тиреоидэктомия Гемитиреоидэктомия	Радикальная лимфодиссекция (уровни I–VI) Модифицированная радикальная лимфодиссекция (уровни I–VI) Селективные диссекции: Верхняя (уровни I–III) Латеральная (II–IV) Задняя латеральная (V) Центральная (VI)

Нерадикальным хирургическим лечением считаются интракапсулярные операции, выполненные без удаления клетчатки и регионарных лимфатических узлов шеи.

2. Радиойодтерапия

Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпо­зитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Обязательные условия для радиойодтерапии

1. Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов.

2. Отмена гормональной терапии на 3–4 недели после операции.

3. Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 м ЕД/л.

4. Предварительный радиойодтест.

Показания к радиойодтесту

Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:

1. До операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях.

2. У детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0).

3. У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).

Предварительные исследования

1. Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови.

2. Общий анализ крови.

3. УЗИ шеи.

4. Рентгенография легких в двух проекциях.

5. Функция внешнего дыхания.

Обязательные условия

За 30 мин. до приема I¹³¹ назначаются средства, обвола­кивающие слизистую оболочку желудка, и антиспазматические препараты.

Тест и его оценка

Прием рer os I¹³¹ с активностью от 3 до 10 Mbq. Если через 24 часа в области шеи накапливается более 20% I¹³¹, то необходимо повторное хирургическое вмешательство для удаления резидуальной тиреоидной ткани. Если накопление I¹³¹ в остатках тиреоидной ткани выше 1%, то показан абляционный курс радиойодтерапии.

Радиойодтерапия для абляции тиреоидной ткани

Расчет активности I¹³¹

Процент накопления I131 через 24 часа	Взрослые (Gbq)	Дети (Mbq на кг веса тела)
< 5% 5–10% 10–20%	максимально 3 Gbq 1–2 Gbq максимально 1 Gbq	50 Mbq 25 Mbq 15 Mbq

Через 72 часа после приема I¹³¹ назначается тироксин рer os из расчета 2,5 мкг на кг веса тела утром за 30 мин до еды и продолжается в последующие дни.

Сцинтиграфия тела

Проводится на 4–8 день после приема I¹³¹ при остаточной активности в теле 40–100 МБК. До этого исследования пациент должен освободить кишечник и мочевой пузырь.

С помощью сцитиграфии могут быть обнаружены остатки тиреоидной ткани на шее, метастазы в легких, костях и др. органах.

Гормональный контроль

Проводится на 10–12 неделе после тиреоидэктомии:

1. ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.

2. Т3 – в пределах физиологических значений.

3. Т4 – выше нормы.

4. Кальций, фосфор, тиреоглобулин.

Повторная радиойодтерапия

За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагно­стические исследования:

1. ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови.

2. Общий анализ крови.

3. Сонография шеи.

4. Рентгенография легких в двух проекциях.

5. Функция внешнего дыхания.

Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2–4N0M0 300–400 Mbq рer os I¹³¹ и затем через 24–48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I¹³¹, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2–4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I¹³¹, а для детей 100 Mbq I¹³¹ на кг веса тела.

Контроль за эффективностью радиойодтерапии

Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I¹³¹) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.